Redusert jernopptak av legemidler
Fråga: En tidligere gastrisk bypass operert pasient med manglende opptak av jern. Pasienten får regelmessig infusjoner på sykehuset, og står på fast vitamintilskudd på grunn av gjennomgående lave verdier av folat, kalsiferol (vitamin D), og kobalamin (vitamin B12). Pasienten har over flere måneder brukt amitriptylin (Sarotex) og nå gabapentin (Neurontin), i tillegg til paracetamol og ibuprofen, eventuelt naproksen + esomeprazol (Vimovo) på grunn av smerter i nakke og hode. Er det kjent at disse legemidlene hemmer opptak av jern og vitaminer fra tarm?
Svar: Ved søk i relevante interakjsonsdatabaser finner vi ingen kjente interaksjoner mellom amitryptilin, gabapentin, paracetamol, ibuprofen, naproksen eller esomeprazol og jern eller vitaminer. Mangel på interaksjonsadvarsel betyr likevel ikke at en interaksjon ikke kan forekomme og interaksjonsinformasjon kan variere mellom ulike interaksjonsdatabaser og preparatomtaler. En enkelt kilde, eller automatiserte systemer kan ikke erstatte fagkunnskap og egen vurdering av interaksjonspotensiale og mulige konsekvenser (1). Legemiddelinteraksjon bør uansett ikke alene styre valget av smertelindring. En interaksjon vil i de fleste tilfeller kunne håndteres ved dosereduksjon eller doseøking.
Gastrisk bypass
Etter gastrisk bypass utvikler 60-80% av pasientene som kun tar en multivitamintablett daglig, mangel på kobalamin, jern og kalsiferol. Anemi sekundært til jern eller kobalaminmangel er vanlig. På bakgrunn av dette anbefales alle pasienter profylaktisk vitamin- og mineraltilskudd etter fedmekirurgi. Pasientene anbefales vanligvis livslang substitusjonsbehandling, men individuelle tilpasninger bør gjøres på bakgrunn av serummålinger og bivirkninger (2).
RELIS har tidligere skrevet en artikkel hvor tilgjengelig dokumentasjon av farmakokinetiske endringer og anbefalinger for legemiddelbehandling av fedmeopererte blir gjennomgått (3):
Generelt mangler det data om konkrete legemidlers farmakokinetikk etter fedmekirurgi, og de data som foreligger har vist betydelige individuelle variasjoner. I tillegg til endret absorpsjon kan vektnedgangen etter fedmekirurgi påvirke både distribusjon av og behov for legemidler, og dette kan også endre seg betydelig underveis i tiden etter inngrepet.
Generelt anbefales det at man om mulig unngår perorale depotpreparater og formuleringer med modifisert frisetting til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi, hovedsakelig på grunn av risiko for redusert absorpsjon og terapisvikt. Det anbefales også at man unngår NSAIDs på grunn av risikoen for ulcerasjon.
Kunnskap om det enkelte legemiddels farmakokinetikk kan gi en teoretisk indikasjon på i hvilken grad fedmekirurgi kan påvirke absorpsjonen, men dosering bør titreres til effekt og eventuelt kritiske legemidler bør vurderes monitorert for å sikre pasienten nødvendig behandling. Jern
Parenteralt jern kan være nødvendig for et fåtall pasienter som på grunn av dårlig absorpsjon, store blodtap eller intoleranse ikke kan behandles med peroralt jern. Pasienter som har fått utført bariatrisk kirurgi vil følgelig være aktuelle for parenteral jerntilførsel. Etter intravenøs tilførsel tas jernkomplekset raskt opp av cellene i det retikuloendoteliale systemet, spesielt i lever og milt. På den måten unngår man ved intravenøs administrering en eventuell malabsorpsjon fra gastrointestinal-trakten (4). Ved parenteral administrering av jern vil følgelig ikke opptaket kunne påvirkes av samtidig peroralt inntak av amitryptilin, gabapentin, paracetamol, ibuprofen, naproksen eller esomeprazol.
Jern er en essensiell komponent i kroppens forskjellige prosesser, og kroppens jernbalanse er nøye regulert. Regulering av opptak, forbruk, utskilling og lagring av jern foregår på gennivå. Hepcidin anses å være hovedregulatoren av jernbalansen. Nøkkelproteiner i lever er nødvendige regulatorer for at syntesen av hepcidin skal aktiveres som svar på det sirkulerende jernsignalet, transferrinmetningen. Mangel på eller mutasjoner i genene for disse nøkkelproteinene vil påvirke hepcidinsyntesen, og dermed kunne endre opptak, forbruk, utskilling og lagring av jern (5). Uansett årsak til lave verdier av jern bør individuelle tilpasninger av jerndosen gjøres på bakgrunn av serummålinger og bivirkninger.
KONKLUSJON
En stor andel av pasientene som gjennomgår gastrisk bypass utvikler vitamin- og mineralmangel. På bakgrunn av dette anbefales alle pasienter profylaktisk vitamin- og mineraltilskudd etter fedmekirurgi. Parenteral tilførsel av jern vil kunne være nødvendig. Ved intravenøs administrering vil man unngå en eventuell malabsorpsjon fra gastrointestinal-trakten, og opptaket vil ikke kunne påvirkes av samtidig peroralt inntak av amitryptilin, gabapentin, paracet, ibuprofen, naproksen eller esomeprazol. Ved søk i relevante interaksjonsdatabaser finner vi heller ingen kjente interaksjoner mellom amitryptilin, gabapentin, paracetamol, ibuprofen, naproksen eller esomeprazol og jern eller vitaminer.
- Roland PDH, Spigset O. Ulike interaksjonsopplysninger mellom databaser og i preparatomtaler. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 120(3): 23-4.
- Hofsø D, Aasheim E et al. Oppfølging etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131(19): 1887-92.
- Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Jern III-verdig til parenteral administrasjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (25. oktober 2012).
- Borch-Iohnsen B et al. Regulering av jernbalansen. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:858-62.