Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Angst, vrangforestillinger og søvnvansker hos gravid



Fråga: Gravid kvinne i tredje trimester med betydelig angstproblematikk og tvangstanker omkring egen pust og oksygentilførsel hos barnet, beskrevet som nærmest vrangforestillingsnært. Pasienten står nå på sertralin (Zoloft) (tidligere startet opp) og kvetiapin (Seroquel) 50 mg til kvelden. Plagene hennes forverrer seg på kveld/natt, hun ligger våken og er meget engstelig for at det hun opplever som altoppslukende redsel og tvangstanker omkring egen pust ikke skal gå over. Er mirtazepin (Remeron) et alternativ i tillegg til det pasienten allerede er satt opp på? Eller burde man starte med prometazin (Phenergan)? Det er vel de to legemidlene som hittil synes mest fornuftig å bruke ved graviditet i tredje trimester.

Svar: Ved medikamentell behandling av angstlidelser med tvangstanker anbefaler norske retningslinjer SSRI, venlafaksin, klomipramin, moklobemid eller buspiron som førstevalg (1, 2). Det nevnes ikke noe spesielt om behandling av gravide. Legemiddelbehandlingen bør alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling. Uavhengig av behandlingsvalg blant psykotrope legemidler, er det viktig med tett oppfølging av kvinnen med hyppig vurdering av mors mentale helse.

Primært anbefales monoterapi ved psykisk sykdom under graviditet og ammeperioden. Dosen bør optimaliseres før det vurderes å legge til et nytt legemiddel. Selv om det er anbefalt å bruke laveste dose av aktuelt legemiddel, er det overordnet at doseringen er effektiv. Hvis ikke utsettes mor og barn for dobbel risiko, det vil si både risikoen ved psykisk sykdom hos mor og den mulige risikoen forbundet med selve legemidlet. Ved psykisk sykdom hos mor kan manglende behandling og tilbakefall i grunnlidelsen i forbindelse med graviditet i seg selv være forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos mor og barn. Risikoen ved å ikke behandle alvorlig maternal psykisk sykdom vil trolig overstige risikoen for eventuelle fosterskader som følge av legemiddelbruken. Mange kvinner opplever tilbakefall dersom den profylaktiske legemiddelbehandlingen seponeres under svangerskapet, og risikoen er særlig høy ved brå seponering (3).

Prometazin (Phenergan)
Førstegenerasjons antihistaminer, som prometazin, er gjerne de sovemedisinene som forsøkes først hos gravide som har behov for farmakologisk behandling. Dette skyldes både at det finnes relativt mye dokumentasjon for bruk under graviditet, og at de har lavt misbrukspotensiale. Som legemiddelgruppe er det generelt ingen mistanke om at antihistaminer medfører fosterskader. Det er imidlertid viktig å være klar over at antihistaminers effekt som sovemedsin er dårlig dokumentert. Disse legemidlene gir også betydelig problemer med hang-over og kan også gi antikolinerge bivirkninger hos mor (4).

Mirtazapin (Remeron)
Mirtazapin kan brukes til gravide dersom slik behandling vurderes som nødvendig. Det er ikke vist at mirtazapin er forsterskadelig, men det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å utelukke sjeldne effekter (5). Generelt er det vist lite fosterskadelige effekter av andre antidepressiva enn SSRI, men disse er mindre undersøkt enn SSRI og man er derfor mer tilbakeholden med bruk, spesielt i tidlig graviditet. Mirtazapin er et forholdsvis nytt legemiddel, og det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av mirtazapin under graviditet. De tilgjengelige dataene som finnes tyder ikke på at mirtazapin øker risikoen for misdannelser. Enkelte forfattere har reist spørsmål om det muligens foreligger en assosiasjon mellom mirtazapin-bruk og økt risiko for spontanabort og prematur fødsel. Det trengs imidlertid flere studier for å bekrefte eller avkrefte en slik sammenheng (5, 6). Norsk legemiddelhåndbok angir at erfaring med bruk hos gravide er begrenset (7).

Bruk av antidepressiva generelt ved slutten av svangerskapet kan gi neonatale adaptasjonsreaksjoner hos barnet, som pustebesvær og nyfødtkramper. Det er derfor behov for ekstra oppfølging av barnet i denne perioden (6, 8).

Oksazapam (Sobril)
Et annet alternativ for denne pasienten kan være oksazapam. Risiko ved bruk av enkeltdoser av oksazepam anses som liten. Langvarig bruk og høye doser bør imidlertid unngås. Midlene akkumuleres i fosteret og kan påvirke barnet etter fødselen eller forårsake abstinens. Det er uavklart om bruk under svangerskapet kan ha uheldige virkninger på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling (7, 9). Ved behov for bruk av benzodiazepin, anses gjerne oksazepam som et førstevalg blant benzodiazepinene. Dette skyldes hovedsaklig at oksazepam har middels lang halveringstid og er en aktiv metabolitt av diazepam (4).

Det foreligger ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom sertralin, kvetiapin og mirtazapin, prometazin eller oksazepam, og legemidlene kan kombineres forutsatt at man er oppmerksom på den økt sederende effekten kombinasjonen av disse legemidlene potensielt kan gi (10, 11).

Vi minner forøvrig om at antipsykotika og andre legemidler mot psykisk sykdom kan få endret farmakokinetikk under graviditeten. Det kan derfor være behov for doseendring/doseøkning under en graviditet. Klinisk effekt bør imidlertid være styrende, mens serumkonsentrasjonsmålinger kan være et nyttig hjelpemiddel. En eventuelt endret dosering må justeres tilbake etter fødsel (7).

KONKLUSJON
Både prometazin og mirtazapin kan brukes under graviditet dersom det er indikasjon for det. Oksazepam kan være et alternativ dersom det er snakk om bruk i en begrenset periode. Ved bruk av et eller flere av disse legemidlene tett opp mot fødsel bør imidlertid barnet observeres for eventuelle neonatale adaptasjonssymptomer.

Referenser:
  1. Statens helsetilsyn. Angstlidelser - kliniske retningslinjer for utredning og behandling. http://www.helsebiblioteket.no/ (Utgitt: 2000).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Angstlidelser. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
  3. RELIS database 2017; spm.nr. 6538, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. Havnen GC, Lindland HT et al. Valg av sovemedisiner til gravide. Utposten 2015; 5; 43-4.
  5. UK teratology information service. Use of mirtazapine in pregnancy. www.uktis.org (Sist oppdatert: september 2015).
  6. RELIS database 2017; spm.nr. 6475, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. desember 2015).
  8. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Mirtazapin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-fosterpaverkan/ (Sist endret: 22. november 2016).
  9. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Oxazepam. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-fosterpaverkan/ (Sist endret: 6. august 2016).
  10. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 10. august 2017).
  11. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 10. august 2017).