Latexallergi ved administrasjon av injeksjonsvæsker fra beholdere med gummipropp.
Fråga: Spørsmål fra anestesisykepleier ang. latexallergi: Vil latex i gummipropp i hetteglass og i infusjonsposer kunne utløse allergi hos disponerte pasienter, ved at allergenene løses opp i infusjons,- eller injeksjonsvæskene? Dersom dette viser seg å ha klinisk betydning ønsker avdelingen å vite hvilke av deres mest brukte injeksjonspreparater som er dokumentert latexfrie. Bakgrunnen for spørsmålet er en opplysning om at infusjonsvæsker fra Braun er dokumentert latexfrie.
Svar: Et stort antall medisinske forbruksartikler består av myk gummi (som hansker, kondomer) eller hard og tørr gummi (som gummipropper i hetteglass). De harde og tørre gummiproduktene har et lavere innhold av latexproteiner sammenlignet med de myke og plastiske produktene. Grunnen er at de inneholder denaturerte latexproteiner som gir et lavere allergipotensial (1). Forekomsten av latexallergi i befolkningen er ukjent. Det antas at prevalens er ca 1% (2).
Intraoperative anafylaktiske reaksjoner og andre reaksjoner på latex er veldokumentert i litteraturen (3).
Det er også rapportert enkelttilfeller med latexallergi ved bruk av latexport på intravenøse slanger (4,5).
En kasus omhandler en 32 år gammel operasjonssøster som fikk en anafylaktisk reaksjon etter et kirurgisk inngrep trolig på grunn av spormengder av latex i ordinære intravenøse slanger og flasker (5). Pasienten hadde kjent latexallergi manifestert gjennom bruk av latexhansker. Pasienten skulle gjennomgå et elektivt kirurgisk inngrep. Ringer's laktatløsning og lidokain ble satt intravenøst preoperativt. Noen sekunder etter infusjonsstart oppsto ansiktsrødme, oppkast, hypotensjon, tung pust og besvimelse. Symptomene ble reversert ved behandling med adrenalin, difenhydramin, ranitidin og glukokortikoider. Resultatet var tilfredsstillende. Pasienten gjennomgikk hudtesting for lidokain, fortynnet og ufortynnet og uten konserveringsmiddel. Det ble ikke observert reaksjoner. Resultatene etter subkutane injeksjoner med Ringer's laktatløsning var negative. Pasienten fikk intravenøs infusjon med isotont saltvann etter lokalanestesi i hud med lidokain. Etter 3-4 minutter oppsto generell rødme og kløe, hoste og tung pust. Det oppsto ikke blodtrykksfall. Det ble administrert adrenalin, antihistaminer og kortikosteroider som symptomatisk behandling. Etter 4 timer var symptomene forsvunnet. Et nytt forsøk ble gjort med intravenøs infusjon av isotont saltvann og uten administrering av lokalanestetika på forhånd. Det oppsto en lignende situasjon. En allergi-(RAST) test for latexantigen ga kraftig positivt utslag. Man mistenkte at det var spormengder av latex i det intravenøse utstyret som forårsaket den anafylaktiske reaksjonen.
Allergenproteiner i latex er vannløselige, og parenterale væsker i beholdere med naturgummipropper kan av den grunn inneholde latexallergen (6). Det er derimot ikke kjent om spormengder av latex fra gummipropper i medisinbeholdere kan gi allergiske reaksjoner hos latexsensitive pasienter (7,8).
Det rapporteres et par enkelttilfeller hvor det antas at spormengder av latex fra gummipropp i hetteglass har utløst en allergisk reaksjon (9,10,11).
Det første rapporterte tilfellet med allergisk reaksjon etter bruk av hetteglass med gummipropp (10) omhandler en 16 år gammel jente med myelodysplasi og neurogen blære, som skulle gjennomgå cystoskopi og laparotomi. Under det kirurgiske inngrepet ble pasienten bronkospastisk og hypotensiv. Det ble antatt at kirurgens latexhansker var årsaken til den kraftige allergiske reaksjonen. Pasienten fikk administrert adrenalin, histaminantagonister, glukokortikoider og bronkodilatorer. Etter operasjonen ble det tatt allergitester (radioallergoimmunosorbent/RAST-test) på legemidlene anestetika, muskelrelaksantia og antibiotika som var benyttet under operasjonen. Testene viste negative resultater. RAST-test på latexantigen ga kraftig positiv respons; 130 ng/ml (normal er < 0,6 ng/ml). En ny operasjon skulle foretas samme dag og pasienten fikk administrert preoperative orale doser med difenhydramin, cimetidin og prednison. Pasienten glemte å ta prednison, som av den grunn måtte gis intravenøst under operasjonen. Hetteglasset med metylprednisolon hadde to gummipropper, en ytre og en indre som skilte tørrstoff og væske. Etter tilsetningsprosedyren hvor tørrstoff ble oppløst i væsken ble den ytre gummiproppen fjernet slik at den ferdige løsningen kunne trekkes opp med en sprøyte. Flere minutter etter at metylprednisolon hadde blitt administrert oppsto rødme. Det ble antatt at pasienten var sensitiv overfor latexpartikler i metylprednisolonvæsken og operasjonen ble avlyst. Pasienten fikk administrert preoperative og orale doser med difenhydramin, cimetidin og prednison. Det ble benyttet latexfritt materiale i utstyr og produkter. Resultatet var tilfredsstillende (10).
Denne rapporten er imidlertid i ettertid blitt nøye undersøkt. Det er postulert at den allergiske reaksjonen skyldes allergi for kortikosteroider. Dette er uvanlig, men det finnes rapporterte tilfeller. Det viste seg også at produsenten av metylprednisolon (Abbott Laboratories og Upjohn) ikke benyttet latex i sine toroms hetteglass. Av den grunn kunne likevel ikke reaksjonen tilskrives latexpartikler i metylprednisolon (6).
Det andre enkelttilfellet som er rapportert beskriver hvilken potensiell rolle latexantigener kan ha i insulin hetteglass og i insulinsprøyter (9). En 24 år gammel kvinnelig laboratoriearbeider har hatt diabetes type 1 diagnostisert i 7 år. Ett minutt etter hver injeksjon med insulin oppsto rødme og kløe på injeksjonsstedet. Reaksjonen varte i 10-60 minutter. Omtrent en måned etter de første observasjonene av disse hudreaksjonene hadde pasienten en anafylaktisk episode etter en vaginal kontakt med et latexkondom. To uker etter denne episoden ble det funnet seropositivitet for latexspesifikke Ig-E antigener, mens Ig-E antigener rettet mot humant insulin, svineinsulin og okseinsulin var negative. Det ble foretatt intradermal testing av pasienten. Det ble benyttet to insulinfortynninger; en med og en uten latexallergen, samt to insulinsprøyter; en med og en uten latexallergen. Den eneste kombinasjonen som ikke ga en lokal reaksjon var den latexfrie insulinfortynningen i den latexfrie sprøyten. På grunnlag av dette ble det antatt at det var latexantigener fra gummiproppene tilstede i insulinfortynningen, og at dette var årsaken til de observerte hudreaksjonene. Pasienten gikk over til insulin hetteglass med latexfrie gummipropper og latexfrie sprøyter. De lokale kutane reaksjonene på injeksjonsstedet opphørte.
The Food and Drug Administration (FDA) utarbeidet i 1997 retningslinjer for merking av produkter bestående av legemidler i beholdere med tørre naturgummipropper. I 1998 ble retningslinjene trukket tilbake etter krav fra legemiddelindustrien (12).
Legemiddelfirmaet Braun anbefaler å benytte latexfrie produkter for å sikre at latexallergi ikke oppstår hos disponerte pasienter. Firmaet leverer en del latexfrite produkter, som for eksempel engangssprøyter, infusjonssett og infusjonsvæsker i enkelte typer polyetylenbeholdere. Allikevel finnes en del produkter som inneholder latex, som for eksempel membran i infusjonssett, konnektor i epiduralsett og port på slange i infusjonssett. Vedlagt følger en oversikt fra firmaet over komponenter som inneholder latex og som er latexfrie (13).
Konklusjon
Det er ikke vist at medisinering fra multidoserbeholdere med gummipropp kan avgi latexallergen til disponerte pasienter. Kun noen få enkelttilfeller er rapportert hvor det antas at spormengder av latex har utløst allergi. Av den grunn finnes for lite dokumentasjon som viser at medisinbeholdere som inneholder latex kan utløse allergiske reaksjoner hos pasienter med latexallergi. Latexproteiner er vannløselige og kan av den grunn løses i parenterale væsker som er lagret i medisinbeholdere med gummipropper. Latexfrie produkter bør av den grunn om mulig prioriteres. Det finnes ingen gjeldende retningslinjer for merking av medisinbeholdere bestående av naturgummi og som inneholder latex. Den eneste måten å finne ut om et legemiddelprodukt inneholder latex på er å kontakte legemiddelprodusenten direkte.
- Jack M. Latex allergies: a new infection control issue. Can J Infect Control 1994; 9: 67-70.
- Tan BB et al. Perioperative collapse: prevalence of latex allergy in patients sensitive to anaesthetic agents. Contact Dermatitis 1997; 36: 47-50.
- Slater JE. Allergic reaction to natural rubber. Ann Allergy Asthma Immunol 1992; 68: 203-6.
- Schwartz HA, Zurowski S. Anaphylaxis to latex in intravenous fluids. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 358-9.
- Kwittken PL et al. Latex hypersensitivity reactions despite prophylaxis. Allergy Asthma Proc 1992; 13: 123-7.
- Jackson D. Latex allergy and anaphylaxis - what to do? J Intraven Nurs 1995; 18: 33-52.
- Smith CC. Risk of Latex Allergy from Medication Vial Closures. Ann Pharmacother 1999; 33: 373-4.
- Thomsen DJ, Bruke TG. Lack of latex allergen contamination of solutions withdrawn from vials with natural rubber stoppers. Am J Health-Syst Pharm 2000; 57: 44-7.
- Towse A et al. Local reaction secondary to insulin reaction. Diabetes Care 1995; 18: 1195-7.
- Vassallo SA et al. Allergic reaction to latex from stopper of a medication vial. Anesth Analg 1995; 80: 1057-8.
- Lear JT, English JSC. Anaphylaxis after hepatitis B vaccination. Lancet 1995; 345: 1249. Letter.
- Department of Health and Human Services. Natural rubber-containing medical devices; user labeling. Federal Register May 6, 1998; 63(87): 24934-5.
- Produktsjef. Braun Medical AS, pers.medd. 25.april 2000.