Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blodtrykksmedisiner ved graviditet



Fråga: Ei kvinne i 30-årene med hypertensjon, startet opp med blodtrykksmedisiner for drøyt ett år siden og har nå velregulert blodtrykk. Hun bruker amlodipin 10 mg x 1 og metoprolol (Selo-zok) depottabletter 50 mg x 1. Kan hun fortsette med disse blodtrykksmedisinene eller bør hun skifte før hun blir gravid? Hva bør hun eventuelt skifte til?

Svar: Behandling av hypertensjon under graviditet er en problemstillingen som flere ganger tidligere er omtalt av RELIS (1-3). I 2015 publiserte RELIS en nettartikkel med tittelen Medikamentell behandling av hypertensjon under graviditet (4).

I Norsk gynekologisk forenings veileder i fødselshjelp beskrives bruk av antihypertensiva både hos kvinner med kronisk hypertensjon og behandling i forbindelse med preeklampsi. Generelt er det ikke holdepunkt for gunstig effekt av blodtrykksbehandling ved blodtrykk under 150/100 mmHg. Dette gir ingen maternelle fordeler og kan føre til veksthemming hos fosteret. Den norske veilederen trekker frem labetalol, nifedipin og metyldopa som de vanligst brukte antihypertensiva til gravide. Vurderes høyere doser av metyldopa kan det være nyttig å velge kombinasjon med labetalol eller nifedipin på grunn av fare for bivirkninger, som munntørrhet, obstipasjon og depressive tegn, ved høye serumkonsentrasjoner av metyldopa (5).

Labetalol er et legemiddel som har vært lenge på markedet og som har svangerskapshypertensjon som godkjent indikasjon. Legemidlet anses som vel dokumentert til gravide og trygt for fosteret. Det samme gjelder nifedipin. Metyldopa har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide, men bruken har avtatt betraktelig etter det ble avregistrert i 2009 (4).

Metoprolol
Metoprolol har vært lenge på markedet, og det er ikke kjent at metoprolol kan føre til teratogene effekter (6-9). Metoprolol er ikke nevnt i norske retningslinjer for behandling av hypertensjon i svangerskapet, men flere andre kilder omtaler metoprolol og graviditet. Schaefer og medforfattere angir metoprolol som et trygt alternativ på lik linje med labetalol. Betablokkere krysser placenta, men har ingen kjent teratogen effekt (6). Janusinfo angir at bruk av betablokkere i tidlig graviditet ikke gir noen økt risiko for fosterskader. 47 av 1644 (2,9%) barn fødte av mødre som hadde brukt metoprolol under svangerskapet hadde en misdannelse. Dette er en noe høyere frekvens enn i populasjonen generelt, men skyldes mest sannsynlig mors underliggende tilstand (8). Den britiske teratologitjenesten (UKtis) angir at labetolol er det foretrukne antihypertensivet ved graviditet (10). Briggs og medforfattere peker også på labetolol som førstevalg blant betablokkerne (11). Ved behandlingskrevende arytmier hos gravide er det imidlertid flere kilder som fremhever metoprolol som et egnet behandlingsalternativ (4).

Generelt for alle betablokkere kan de være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi, hypotensjon, hypoglykemi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen (6, 10, 11).

RELIS mener at labetalol fortsatt bør anses som førstevalget blant betablokkerne ved behandling av gravide, men at metoprolol kan vurderes hos enkeltpasienter hvor labetalol anses uegnet.

Amlodipin
Det foreligger begrenset bruk med amlodipin hos gravide, men de data som foreligger har ikke gitt holdepunkter for teratogene effekter (12, 13). I norske behandlingsretningslinjer trekkes nifedipin frem sammen med labetalol og metyldopa som aktuelle antihypertensiva ved kronisk hypertensjon hos gravide (5). For de øvrige kalsiumkanalblokkerne foreligger begrenset erfaring med bruk under svangerskap. Schaefer og medforfattere inkluderer verapamil sammen med nifedipin som foretrukne legemidler i denne gruppen, foran amlodipin og diltiazem (6). Briggs og medforfattere angir verapamil som kompatibelt med graviditet. For amlodipin foreligger det kun begrenset med humane data, men dyrestudier tyder på lav risiko (11).

Det er verdt å nevne at antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) ikke skal brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (4, 13).

KONKLUSJON
Labetalol er ansett som førstevalg når det er indikasjon for blodtrykkssenkende behandling under graviditet. ACE-hemmere og angiotensin-2-antagonister er kontraindiserte under graviditet. Høyt blodtrykk under graviditet er en risikofaktor for utvikling av preeklampsi, men også for kardiovaskulær sykdom senere i livet. Det er derfor viktig at kvinnen er adekvat behandlet. Dersom man bestemmer seg for å endre blodtrykksbehandling vil RELIS anbefale at man gjør dette før en eventuell graviditet. Da unngår man å eksperimentere med andre antihypertensiva i graviditeten og man kan sørge for at pasienten har et velregulert blodtrykk før graviditeten. Hvis det ikke oppnås tilstrekkelig behandlingsresultat med labetalol, bør det foretas individuelle vurderinger av andre antihypertensiva, eventuelt i kombinasjon, som tar hensyn både til mors behov for behandling og eventuell risiko for barnet. Kalsiumkanalblokkeren nifedipin og betablokkeren metoprolol kan være aktuelle alternativer.

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 11602, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2015; spm.nr. 5704, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2015; spm.nr. 5445, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. Aa E, Eriksen AK. Medikamentell behandling av hypertensjon under graviditet. http://relis.no/Aktuelt/Arkiv/2015/Medikamentell_behandling_av_hypertensjon_under_graviditet (Publisert: 9. januar 2015).
  5. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2014. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/ (Revidert: Februar 2014)
  6. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 196-97. 198-99.
  7. UK teratology information service. Use of metoprolol in pregnancy. www.uktis.org (Publisert: mars 2016).
  8. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Metoprolol. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-fosterpaverkan/ (Sist endret: 10. november 2016).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. desember 2015).
  10. UK teratology information service. Use of beta-adrenoceptor blocing drugs in pregnancy. www.uktis.org (Publisert: november 2010).
  11. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2015; 10th ed.: 904-5. 1469-70. 60-61.
  12. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Amlodipin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-fosterpaverkan/ (Sist endret: 25. april 2016).
  13. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kronisk hypertensjon og svangerskap. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 17. februar 2016).