Kalsiumantagonister og dosering to ganger daglig
Fråga: Ved en nyreavdelingen doseres ofte kalsiumantagonister (og da spesielt amlodipin, nifedipin og lerkanidipin) to ganger daglig. I den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til hvert av disse medikamentene står det at 24-timers effekt oppnås ved dosering én gang daglig. Begrunnelsen for dosering to ganger daglig er erfaringsbasert -man har inntrykk av at enkelte pasienter som får høyt blodtrykk igjen til kvelden kan ha nytte av splittet dose (morgen og kveld), til tross for at halveringstiden og formuleringen tilsier at dosering én gang daglig skulle være tilstrekkelig. Finnes det litteratur som beskriver om dosering to ganger daglig av kalsiumantagonister kan ha noe for seg?
Svar: RELIS har tidligere utredet spørsmål om dosering av amlodipin to ganger daglig (1).
Vanlig dosering av både amlodipin tabletter, nifedipin depottabletter og lerkanidipin tabletter er én gang daglig (2-4). Etter oral administrering av terapeutiske doser absorberes amlodipin godt, med maksimal plasmakonsentrasjon etter 6-12 timer. Halveringstiden er 35-50 timer og opprettholdes med én dose daglig. Nifedipin depottabletter er formulert slik at nifedipin frigjøres etter tilnærmet 0. ordens kinetikk via en membrankontrollert osmotisk trykkmekanisme i løpet av 24 timer. Plasmakonsentrasjoner av nifedipin øker med kontrollert hastighet etter inntak og når et platå 6-12 timer etter den første dosen. Ved likevekt opprettholdes relativt konstante plasmakonsentrasjoner på dette nivå med små fluktuasjoner i løpet av et 24-timers doseringsintervall (3). Lerkanidipin absorberes fullstendig etter peroralt inntak. Den terminale halveringstiden er beregnet til 8-10 timer og den terapeutiske effekten varer i 24 timer på grunn av den høye bindingen til lipidmembraner (4).
Ved å dele dosen kalsiumantagonist i to ganger daglig vil man kunne redusere konsentrasjonstopper ved maksimal plasmakonsentrasjon og dermed kunne redusere eventuelle doseavhengige bivirkninger. Det er ikke nødvendig å dele dosen i to ganger daglig, men i prinsipp er for eksempel amlodipin 5 mg to ganger daglig det samme som 10 mg én gang daglig (1).
RELIS er kjent med at kalsiumantagonister ofte doseres to ganger daglig også ved andre nyreavdelinger. Også her bygger slik bruk på erfaring. Enkelte pasienter får en initiell blodtrykksøkning ved administrering av kalsineurinhemmere som doseres to ganger daglig. Derfor gis kalsiumantagonist og kalsineurinhemmer samtidig ved begge doseringstidspunkt.
Leger har full rett til å forskrive legemidler både utenfor godkjent indikasjon og anbefalt dosering. Det påhviler lege et spesielt ansvar ved slik forskrivning. I det aktuelle tilfellet er det ingenting som tyder på at forskrivningen er utenfor indikasjon eller anbefalt dosering, selv om det er vanlig og tilstrekkelig med dosering én gang per døgn for amlodipin, nifedipin og lerkanidipin.
Vi har ikke funnet sammenlignende studier som har sett på forskjell mellom dosering av kalsiumantagonistene amlodipin, nifedipin eller lerkanidipin, én eller to ganger daglig. Tilgjengelig dokumentasjon tilsier at dosering én gang daglig gir fullgod effekt gjennom hele døgnet. Det kan ikke utelukkes at enkelte pasienter kan oppleve en bedre effekt eller mindre bivirkninger ved å dele opp dosen, men det er etter RELISs mening ingen grunn til å anbefale en slik oppdelt dose som standard.
KONKLUSON
Amlodipin, nifedipin og lerkanidipin gis vanligvis én gang daglig, og dette medfører stabile serumkonsentrasjoner gjennom hele døgnet ved gjentatt dosering. Det er ingen grunn til å anbefale å dele døgndosen i to, men det er heller ikke noen ulempe rent farmakologisk med slik forskriving.
- RELIS database 2017; spm.nr. 6457, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amlodipin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adalat Oros. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. mai 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zanidip. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2008).