Frågedatum: 2017-09-19

RELIS database 2017; id.nr. 6736, RELIS Midt-Norge

Ulikheter mellom Paralgin og Pinex forte

Fråga: En del pasienter som har stått fast på paracetamol+kodein for ulike muskel-/skjelettsmerter i lengre tid ble skiftet over fra Paralgin forte til Pinex forte. Dette fordi det er høyere paracetamoldose i Pinex enn i Paralgin forte. Flere av pasientene er misfornøyde og rapporterer at de kjenner seg mer anspente/stresset/slapper dårligere av. En dame i 50-årene med gjennomgått brystkreft og hypertensjon (står på tamoksifen og kandesartan) er særlig bestemt på at hun får hard mage av Pinex, men ikke av Paralgin forte. Er det kjente farmakologiske og/eller effektmessige forskjeller på disse to ulike formuleringene av kodein (kodeinfosfatsesquihydrat og kodeinfosfathemihydrat)?

Svar: Det er ingen grunn til å tro at det er vesentlige forskjeller i verken klinisk effekt eller bivirkninger av kodeinfosfatsesquihydrat og kodeinfosfathemihydrat i tilsvarende doser. Sesquihydrat inneholder tre vannmolekyler per to kodeinmolekyler. Hemihydrat, eller semihydrat, inneholder ett vannmolekyl per to kodeinmolekyler. Dette vil innebære at det er marginalt mer kodein i tilsvarende vekt av hemihydratet enn i sesquihydratet, men ikke nok til at dette vil ha noen klinisk betydning.

Det er riktig at det er ulik mengde paracetamol i de to preparatene. Paralgin forte inneholder 400 mg paracetamol per tablett, mens Pinex forte inneholder 500 mg per tablett. Det er mulig, men ikke veldig sannsynlig, at 100-200 mg paracetamol ekstra per dosering (1-2 tabletter) vil utgjøre betydelig klinisk bedring ved kroniske muskel-/skjelettsmerter.

Anspenthet, stress, vansker med avslapning (underdosering) og obstipasjon (overdosering) er alle symptomer som med betydelig større sannsynlighet kan settes i sammenheng med kodeinkomponenten i kombinasjonspreparatet enn med paracetamol. For kodein innebærer byttet som er gjort i praksis ingen endring, og andre forhold som usikkerhet omkring, eller motvilje mot, byttet er etter vår vurdering en mer sannsynlig årsak.

Generelt om paracetamol+kodein og kroniske smerter
Kodein alene gir dårlig analgetisk effekt ved akutte smerter, og effekten av kodein ved kroniske smerter er lite undersøkt. Man må regne med at det utvikles toleranse for den analgetiske effekten på samme måte som ved kronisk morfinbruk. Av denne grunn er kombinasjonspreparater med faste doseforhold mellom kodein og paracetamol lite egnede for langtidsbehandling, da paracetamoldosen begrenser en eventuell doseeskalering av kodein. Kombinasjonen paracetamol og kodein har i metaanalyser vist seg effektiv ved behandling av akutte smerter ved maksimale terapeutiske doser (1 g+60 mg). Halvparten av disse dosene, det vil si én tablett Paralgin forte eller Pinex forte, gir trolig dårligere effekt enn 1 g paracetamol alene (1).

Det er godt dokumentert at virkningen til kodein skyldes CYP2D6-mediert metabolisme til morfin. Dette innebærer blant annet at individer med sterkt nedsatt aktivitet i enzymet CYP2D6 ikke oppnår noen smertelindring av kodein, mens ultraraske omsettere via CYP2D6 (noen få prosent av befolkningen i Norge) er ekstra utsatte for bivirkninger og toksiske effekter, siden de raskt oppnår høye morfinkonsentrasjoner i plasma etter terapeutiske doser kodein (1).

Som angitt i de respektive preparatenes godkjente norske preparatomtaler (SPC) og i Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider er det kjent at regelmessig langvarig bruk av kodein fører til avhengighet og toleranse. Symptomer som rastløshet og irritabilitet kan oppstå når behandlingen avbrytes. Langvarig behandling skal benyttes restriktivt og bare etter nøye avveining mellom smertelindrende effekt og risiko for tilvenning og bivirkninger (2-4).

Bruk av opioider (inkludert svake opioider som kodein og tramadol) ved kroniske ikke-kreftrelaterte smerter er omdiskutert. Også hos pasienter som mottar langvarig behandling med opioider, er de ikke-medikamentelle tiltakene sentrale. Førstevalg når legemidler er nødvendig er paracetamol og dets potensial bør utnyttes fullt før opioider eventuelt legges til behandlingen (4-6). Ved behandling med opioider bør behandlingsmål settes. Behandlingsmålene bør så langt det er mulig settes av pasienten selv i samtale med legen. Pasienten skal være enig i at disse må oppnås og vedlikeholdes for at opioidbehandlingen skal fortsette (4).

1. Helland A, Spigset O et al. Problem forte - er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124(16): 2084-7.
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin forte. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. oktober 2014).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pinex forte. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. januar 2017).
4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider/(Sist oppdatert: 14. september 2016).
5. Musculoskeletal pain. In: Chronic pain syndromes. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. januar 2017).
6. Gupta A, Rosenquist R. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. Version 6.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. januar 2017).