Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Opptak av peroralt jern



Fråga: UpToDate angir følgende angående opptak ved behandling med peroralt jern: "We do not use enteric-coated or sustained-release capsules, because these preparations are poorly absorbed due to iron released too far distally in the intestinal tract; in some cases, the intact tablets are excreted in stool. Iron absorption from the gut mucosal cells occurs via ferroportin, a protein localized to the duodenum and upper jejunum. We also do not use preparations such as the heme iron polypeptide ProFerrin, as these have not been evaluated clinically and their cost is greater (1). "

I Norge bruker vi mest ferrosulfat depottabletter (Duroferon og Ferro-Retard) eller ferroglysinsulfat enterokapsler (Niferex). Er det noe holdepunkt for å anbefale vanlige tabletter?

Svar: Jernmangel er ikke en diagnose, men et symptom, som man bør prøve å finne en årsak til før man substituerer med å gi jerntilskudd. Følgelig bør man i apotek kun anbefale jernpreparater til pasienter som har fått slik behandling rekvirert av legen sin. Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum. Ferrosaltene (II-verdig jern) absorberes tre ganger bedre enn ferrisaltene (III-verdig jern), men variasjonene i de ulike ferrosaltene har liten betydning for biotilgjengeligheten (2). Jernmetabolismen er uvanlig ved at den er kontrollert ved absorpsjon og ikke ved ekskresjon, og ved underskudd på jern kan absorpsjonen økes tre til fem ganger (3). Følgelig er det store interindividuelle forskjeller i opptak av jern etter inntak av samme formulering på grunn av blant annet ulik jernstatus hos pasientene.

En tidligere RELIS-artikkel fra 2015 som omhandler dosering av perorale jernpreparater angir at det ikke finnes dokumentasjon på at det foreligger klinisk relevante forskjeller mellom legemiddelformene eller jernsaltene. Både i Norge og internasjonalt likestilles II-verdige jernsalter ved behandling av jernmangel. Klinisk erfaring tilsier at jerntilskudd tilsvarende 100 mg II-verdig jern daglig er tilstrekkelig til å korrigere jernmangel. Det har senere tilkommet studier som viser at også lavere doser enn 100 mg kan være effektivt. Ved lavere døgndoser er det også sett bedre etterlevelse, trolig på grunn av mindre gastrointestinale bivirkninger (4).

I de norske godkjente preparatomtalene er det angitt at ferroglysinsulfat enterokapsler løses opp i duodenum, men når det gjelder ferrosulfat depottabletter er det ikke angitt hvor i tarmen de løses opp. Det er ikke uvanlig for ferrosulfat depotformuleringer at plastskjelettet kommer helt ut, dette må likevel ikke feiltolkes som at virkestoffet ikke er tatt opp (5).

Artikkelen UpToDate referer til er utelukkende basert på Dr. Boggs i Pittsburgs sine erfaringer med hva som leveres ut fra apoteket når han forskriver ferrosulfat. Diskusjonen i artikkelen går på om apoteket leverer ut det preparatet de har høyest avanse på. Artikkelen er ikke av god kvalitet og bør ikke legges til grunn for en generell anbefaling om å unngå bruk av depottabletter eller enterokapsler. Spørsmålsstiller oversendes artikkelen i sin helhet (6).

KONKLUSJON
Det er det ingen grunn til å gå ut med en generell anbefaling om å unngå bruk av depottabletter eller enterokapsler på grunn av uttalelsene til Dr. Boggs i UpToDate. Både i Norge og internasjonalt likestilles II-verdige jernsalter ved behandling av jernmangel. Anbefalingene som gis i apotek bør baseres på leges forskriving til aktuelle pasient.

Referenser:
  1. Schrier SL, Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Version 88.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2017).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Jern II-verdig til peroral administrasjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. september 2017).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Jernmangelanemi. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 16. desember 2016).
  4. Bergmann J, Brenne I. Dosering av perorale jernpreparater. Nor Farmaceut Tidsskr 2015; 123(4): 40-1.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Niferex. Duroferon. Nycoplus Ferro-Retard. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. september 2017. 1. november 2016. 14. september 2016).
  6. Boggs DR. Fate of a ferrous sulfate prescription. Am J Med. 1987; 82 (1); 124-8.