Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mirtazapin, sentralstimulerende legemidler og høyre grenblokk/venstre fremre hemiblokk i EKG



Fråga: Pasient i 30-årene som tidligere har brukt mirtazapin mot angst, depresjon og søvnvansker. Har nå tilfeldig fått påvist inkomplett høyre grenblokk i EKG. Ved belastningstest endring til et komplett høyre grenblokk og venstre fremre hemiblokk. Mirtazapin ble grunnet dette seponert etter råd fra hjertespesialist. Er dette nødvendig, kan medikamentet brukes med denne tilstanden? Pasienten har også en ADHD-diagnose. Er bruk av legemidler som metylfenidat eller atomoksetin mot dette forenlig med hans hjertetilstand?

Svar: Høyre grenblokk og venstre fremre hemiblokk er fenomener observert i EKG som oppstår når den normale ledningen i hjertets His-Purkinje-system er avvikende fra normalen. Begge disse tilstandene er ofte tilfeldige funn i EKG, og regnes som aldringstegn i hjertet (1, 2).

Høyre grenblokk forekommer med økt hyppighet hos pasienter med underliggende hjertesykdom (3), men er også funnet i en forekomst på 0,17% hos amerikanske soldater under 30 år. For pasienter med høyre grenblokk uten kjent hjertesykdom er prognosen i utgangspunktet meget god, selv om noen studier med oppfølging over 20-30 år har vist noe økt mortalitet sammenliknet med kontroller. Hos pasienter med kjent eller mistenkt hjertesykdom er høyre grenblokk en uavhengig prediktor for økt mortalitet (1).

Venstre fremre hemiblokk uten tegn til hjertesykdom er blitt ansett som en benign konsekvens av aldring, men nyere data kan tyde på at tilstanden medfører en lett økt risiko for død. I likhet med høyre grenblokk ses venstre fremre hemiblokk hyppigere hos pasienter med hjertesykdom. Det er en økt forekomst av iskemisk hjertesykdom i venstre koronararterie, atrieflimmer og hjertesvikt hos pasienter med venstre fremre hemiblokk . Kombinasjonen høyre grenblokk og venstre fremre hemiblokk, som hos denne pasienten, har en relativt sterk assosiasjon til hjertesvikt (2).

Til tross for assosiasjonen mellom hjertesykdom og høyre grenblokk/venstre fremre hemiblokk konkluderer UpToDate med at ingen videre utredning eller oppfølging er nødvendig hos pasienter selv med kombinasjon av disse tilstandene, all den tid pasienten er asymptomatisk. Forfatterne anbefaler likevel at man har lav terskel for å undersøke pasientene for underliggende hjertesykdom på mistanke. Hos symptomatiske pasienter er nærsynkope eller synkope oftest det presenterende symptom, og dette krever alltid videre utredning (4).

Jamfør den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) til mirtazapin er det observert tilfeller med QT-forlengelse, torsades de pointes, ventrikulær takykardi og plutselig død ved bruk av legemiddelet. Majoriteten av rapportene er assosiert med overdose eller med andre risikofaktorer for QT-forlengelse hos pasienten, inkludert samtidig bruk av andre legemidler som gir QTc-forlengelse. Det anbefales at forsiktighet utvises når mirtazapin forskrives til pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom eller en familiehistorie med QT-forlengelse, og ved samtidig bruk av andre legemidler som man tror forlenger QTc-intervallet (5). Høyre grenblokk gir forlenget QT-intervall grunnet økt depolariseringstid av ventriklene (6). Det kan da være mer hensiktsmessig å måle måle JT-intervallet fremfor QT-intervallet (7).

Ved litteratursøk i PubMed/EMBASE og oppslag i legemiddeldatabaser har vi ikke funnet holdepunkter for at mirtazapin har spesifikke advarsler eller assosiasjoner med ledningsforstyrrelser som høyre grenblokk eller venstre fremre hemiblokk i terapeutiske doser. Legemiddelet anbefales generelt brukt med forsiktighet ved hjertesykdom (8, 9).

Av legemidler mot ADHD er det sentralstimulerende legemiddelet metylfenidat det hyppigst brukte i Norge i dag (10). I legemiddelets godkjente norske prepratomtale (SPC) finner man at eksisterende kardiovaskulær sykdom, inkludert alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, arteriell okklusiv sykdom, angina, hemodynamisk signifikant medfødt hjertesykdom, kardiomyopati, myokardinfarkt, potensielt livstruende arytmier og kanalopatier er kontraindikasjoner (11). Metylfenidat har trolig ikke noen effekt på QT-intervallet (12). Ved gjennomgang av atomoksetins godkjente norske preparatomtale (SPC) angis at preparatet ikke skal brukes av pasienter med alvorlig kardiovaskulær lidelse. Alvorlige kardiovaskulære lidelser kan inkludere alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, arterielle okklusive lidelser, angina, hemodynamisk signifikant kongenital hjertelidelse, kardiomyopati, myokardinfarkt, potensielt livstruende arytmier og kanalopatier (lidelser forårsaket av dysfunksjon i ionekanaler). Atomoksetin kan også potensielt øke QT-intervallet (13).

Ved litteratursøk i PubMed/EMBASE og oppslag i legemiddeldatabaser har vi ikke funnet holdepunkter for at metylfenidat eller atomoksetin har spesifikke advarsler eller assosiasjoner med ledningsforstyrrelser som høyre grenblokk eller venstre fremre hemiblokk i terapeutiske doser. Legemidlene frarådes imidlertid brukt ved hjertesykdom (14, 15).

KONKLUSJON
Ledningsforstyrrelsene høyre grenblokk og venstre fremre hemiblokk kan ses både hos hjertefriske og hos personer med hjertesykdom. Hos asymptomatiske pasienter er det i utgangspunktet ikke indisert med ytterligere utredning selv ved kombinasjon av disse ledningsforstyrrelsene. Legemidlene mirtazapin, metylfenidat og atomoksetin har potensielt kardiovaskulære bivirkninger, og er kontraindiserte hos pasienter med mistenkt eller påvist hjertesykdom. I det konkrete tilfellet er spørsmålet om ledningsforstyrrelsen skyldes hjertesykdom eller ikke. Det anbefales derfor at pasienten får en fornyet vurdering hos hjertespesialist med tanke på oppstart av mirtazapin og sentralstimulerende legemidler, eventuelt forslag til alternative legemidler som kan benyttes.

Referenser:
  1. Sauer WH. Right bundle branch block. Version 21.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2016).
  2. Sauer WH. Left anterior fascicular block. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. november 2015).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. AV-blokk og grenblokk. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 21. oktober 2015).
  4. Sauer WH. Chronic bifascicular blocks. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2017).
  6. Das, G. QT interval and repolarization time in patients with intraventricular conduction delay. Journal of electrocardiology 1990; 23(1), 49-52.
  7. Zhou SH, Wong S et al. Should the JT rather than the QT interval be used to Detect Prolongation of Ventricular Repolarization? An Assessment in Normal Conduction and in Ventricular Conduction Defects. J Electrocardiol 1992; 25(Suppl): 131–6.
  8. Micromedex® 2.0 (online). Mirtazapine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. oktober 2017).
  9. Lexicomp in UpToDate. Mirtazapine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 12. oktober 2017).
  10. Reseptregisteret. Sentralstimulerende legemidler. http://www.reseptregisteret.no/ (Søk: 27. oktober 2017).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. februar 2017).
  12. Stiefel G, Besag FM. Cardiovascular effects of methylphenidate, amphetamines and atomoxetine in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. Drug safety 2010; 33(10), 821-42.
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atomoksetin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. februar 2017).
  14. Micromedex® 2.0 (online). Metylphenidate (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. oktober 2017).
  15. Lexicomp in UpToDate. Metylphenidate: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. oktober 2017).