Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Smertestillende behandling av artrose



Fråga: Hva er evidensbasert smertestillende behandling av hånd-, kne- og hofteartrose?

Svar: Smerte er et svært vanlig symptom hos artrosepasienter, og patofysiologien kan være både kompleks og variert. Både inflammatoriske og nevrofysiologiske mekanismer vurderes å være årsak til artrosesmerter, og kronifisering av artrosesmerter er tilsynelatende også avhengig av nevrofysiologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Dette innebærer at det ofte kreves en individuell optimalisering av smertestillende behandling for artrosepasienter (1, 2).

For å understreke variasjonen er anbefalinger for smertebehandling til artrosepasienter ikke homogene mellom for eksempel European League Against Rheumatism (EULAR), British Socieaty for Rheumatism (BRS) og National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), som til sammen omfatter bruk av NSAIDs med og uten protonpumpehemmer, DMARDs og paracetamol med og uten kodein (2).

Behandlingsalgoritmen beskrevet i BMJ Best Practice er også lang med mange alternativer. Førstelinjebehandling her er lokal smertelindring (kapsaicin, metylsalisylat eller NSAID topikalt), ikke-farmakologisk behandling og eventuelt intraartikulære steroidinjeksjoner med metylprednisolon eller triamcinolon. Dokumentasjonen for smertelindring av analgetika er i de fleste tilfeller sparsom eller indirekte ved at studiene er utført på pasienter med andre tilstander enn artrose. Ulike analgetika har vist effekt hos enkelte, men effektene er gjennomgående små. BMJ Best Practice anbefaler å først forsøke lokale NSAIDs, deretter peroralt paracetamol og/eller NSAIDs, men angir også at paracetamol trolig har en svært begrenset effekt ved artrose i kne- eller hofteledd. Det understrekes også at NSAIDs bivirkningspotensial bør være et sentralt element i vurdering av behandling, behandlingsvarighet og dosering. Opioider, for eksempel tramadol som også har effekter på det serotonerge og noradrenerge nervesystemet angis som et sistehånds medikamentelt alternativ, men det angis at effekten er beskjeden og NNT er i størrelsesorden 10 (3). Det er også sett svært beskjeden effekt av duloksetin ved artrose, men dette er basert på én egyptisk enkeltstudie i 288 eldre pasienter med kneartrose (4).

Det er ikke nerver i brusk, og vi har ikke gode biomarkører eller bildefremstillinger av brusk. Dette gjør det vanskelig å utvikle god behandling mot artrose. Det mangler medikamenter som bremser eller reverserer bruskdegenerasjonen ved artrose og det er derfor ingen spesifikk behandling for artrose. Medikamentell behandling handler derfor om symptomlindring. Intraartikulære steroidinjeksjoner kan gis ved artrose. Det finnes vitenskapelige holdepunkter for at det gir kortvarig smertereduksjon over 1–4 uker, men ingen langtidseffekter er påvist (5).

Forebyggende tiltak inkluderer vektreduksjon og korrigerende kirurgi. De fleste med etablert artrose får god symptomkontroll ved hjelp av informasjon, hjelpemidler, trening, vektreduksjon og analgetika/antiflogistika. Selv med store smerter fra et artrotisk ledd vil normalisering av bevegeligheten, god kraft i støttemuskulaturen rundt leddet og god leddsans ofte føre til bedret/normal funksjon og smertereduksjon/-frihet i leddet. Behandlingen må legges opp på en måte som gjør at pasienten selv kan fortsette å trene regelmessig, og pasienten må motiveres for at dette er livslang behandling. Hvis disse tiltakene ikke er tilstrekkelige, bør kirurgi med kunstig ledd vurderes (5).

Referenser:
  1. Cazzola M, Atzeni F et al. Physiopathology of pain in rheumatology. Reumatismo 2014; 66(1): 4-13.
  2. Sarzi-Puttini P, Salaffi F et al. Pain in rheumatoid arthritis: a critical review. Reumatismo 2014; 66(1): 18-27.
  3. Osteoarthritis. Treatment algorithm. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2017).
  4. Abou-Raya S, Abou-Raya A et al. Duloxetine for the management of pain in older adults with knee osteoarthritis: randomised placebo-controlled trial. Age Ageing 2012; 41: 646-52.
  5. Flugsrud GB, Nordsletten L et al. Artrose. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130(21): 2136-40.