Bytte fra donepezil tabletter til rivastigmin depotplaster
Fråga: Hvordan går man frem for å skifte fra donepezil (Aricept) filmdrasjerte tabletter 10 mg x 1 daglig til rivastigmin (Exelon) depotplaster?
Svar: Behandling med donepezil og rivastigmin, som begge er acetylkolinesterasehemmere, bør startes og overvåkes av lege som har erfaring med diagnostisering og behandling av Alzheimers demens. Den kliniske effekten skal revurderes jevnlig (1-3).
Verken den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for donepezil eller rivastigmin gir anbefalinger om et bytte til annen legemiddelform mellom to acetylkolinesterasehemmere med ulikt virkestoff, og heller ikke hvilken dose man skal gi av depotplaster ved et bytte fra donepezil filmdrasjerte tabletter til rivastigmin depotplaster. Anbefalingene som omtales er bytte fra rivastigmin kapsler eller mikstur til rivastigmin plastre basert på sammenlignbar eksponering for oral og transdermal rivastigmin (2).
I en åpen studie av rivastigminprodusenten ble sikkerheten og tolererbarheten av å direkte bytte fra donepezil til rivastigmin undersøkt. I studien var det 61 pasienter med mild til moderat alvorlig Alzheimers demens som responderte dårlig på donepezil. Pasientene fikk sin siste dose donepezil mellom 24 til 36 timer før de startet opp med rivastigmin kapsler 1,5 mg to ganger daglig i 28 dager. De som ikke tolererte rivastigmin reduserte dosen til 1, 5 mg en gang daglig i tre dager for deretter å øke til to ganger daglig. Femtiåtte (95%) av pasientene gjennomførte fire uker rivastigmin-behandling. I løpet av de syv første dagene med rivastigmin-behandling, rapporterte 11 pasienter minst en behandlingsrelatert bivirkning. Fem pasienter opplevde gastrointestinale bivirkninger, hvorav to rapporterte flatulens og en rapport på hver av bivirkningene forstoppelse, diaré, oppstøt, kvalme og oppkast. Etter 28 dager med rivastigmin-behandling rapporterte 22 pasienter minst en behandlingsrelatert bivirkning, hvorav ti tilfeller var av mild karakter, syv moderat og fem alvorlige. Resultatene fra denne studien antyder at det er trygt og godt tolerert å skifte fra donepezil til rivastigmin. Resultatene står i kontrast til at det kan forventes kolinerge bivirkninger hvis det ikke er utvaskingsperiode før oppstart med ny acetylkolinesterasehemmer (4).
Dataene som er rapportert i denne kliniske studien er i samsvar med andre data som tidligere er rapportert. Resultatene antyder at et direkte bytte fra donepezil til rivastigmin uten utvaskingsperiode (24-36 timer mellom den siste dosen av donepezil og den første dosen rivastigmin), er godt tolerert og fører ikke til alvorlige bivirkninger. De rapporterte bivirkningene er også i samsvar med det som ubehandlede pasienter har rapportert ved oppstart med behandling. For å unngå risikoen for kognitiv tilbakegang som følge av en utvaskingsperiode, kan et direkte bytte fra donepezil til rivastigmin støttes (4).
Plasmakonsentrasjon av donepezil tabletter avtar med en halveringstid på cirka 70 timer. Det vil si at går to uker før det virksomme stoffet er ute av kroppen. Rivastigmin absorberes langsomt fra Exelon depotplastre. Etter første dose observeres målbar konsentrasjon etter en forsinkelsesperiode på 0,5-1 time. Cmaks oppnås etter 10-16 timer. Deretter reduseres plasmakonsentrasjonen langsomt i løpet av den resterende tiden av de 24 timene depotplasteret sitter på. Ved gjentatt dosering (slik som ved steady state) reduseres plasmakonsentrasjonen initialt langsomt i en periode på gjennomsnittlig cirka 40 minutter etter at det første depotplasteret er erstattet av et nytt, til absorpsjonen av det nylig påførte depotplasteret blir raskere enn eliminasjonen, og plasmanivået begynner å øke til det når en ny topp etter cirka 8 timer (1, 2).
Forsiktig titrering og monitorering av rivastigmin bør utføres hos pasienter med lav kroppsvekt. Hos pasienter mindre enn 50 kg, bør man følge nøye med på eventuelle bivirkninger som for eksempel overdreven kvalme og oppkast, og vurdere å redusere vedlikeholdsdosen til 4,6 mg/24 timer hvis slike bivirkninger oppstår (5).
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet konkrete anbefalinger for hvordan man kan konvertere mellom to ulike virkestoff og ulik legemiddelform innen gruppen acetylkolinesterasehemmere. I og med donepezil har en såpass lang halveringstid og rivastigmin oppnår Cmaks etter 10-16 timer, vil et bytte fra peroral behandling til depotplaster neste dag potensielt kunne gi bivirkninger. Undersøkelser som er gjort på et bytte fra donepezil til rivastigmin kapsler 1,5 mg to ganger daglig uten utvaskingsperiode, viser at det tolereres godt hos pasienter med Alzheimers demens. Laveste dose på rivastigmin depotplaster er 4,6 mg/24 timer. Uti fra legemidlenes farmakokinetikk, kan det være tilrådelig å vente noen dager med oppstart av rivastigmin depotplaster. Man bør vurdere å starte med laveste dose rivastigmin og forsiktig titrere dosen. I oppstart av konverteringen bør behandlende lege monitorere behandlingen med hensyn på risiko for blant annet kolinerge og gastrointestinale bivirkninger.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Exelon. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. januar 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aricept. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. oktober 2015).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Primært sentraltvirkende antikolinesteraser. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. desember 2015).
- Sadowsky CH, Farlow MR et al. Switching From Donepezil to Rivastigmine Is Well Tolerated: Results of an Open-Label Safety and Tolerability Study. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005; 7(2): 43–48.
- Lexicomp in UpToDate. Rivastigmine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. november 2017.