Leggsmerter etter avsluttet kolesterolbehandling
Fråga: Pasient i tidlig 40 årene opplever leggsmerter og magesmerter umiddelbart etter oppstart med simvastatin. Ved seponering ble magesmertene borte og leggsmertene avtok litt. Pasienten har deretter forsøkt flere typer kolesterolsenkende medisiner. På grunn av påbegynnende magesmerter er disse også blitt seponert. Pasienten har nå vært medikamentfri i fire måneder, men har fortsatt sterke leggsmerter når han jogger, og en del murrende smerte også i hvile. Ingen objektive funn. Lege synes symptomene ligner kronisk muskellosjesyndrom. Kan kronisk munskellosjesyndrom utløses av simvastatin og forbli etter seponering?
Svar: Kronisk muskellosjesyndrom, også kalt kompartmentsyndrom, er en tilstand som skyldes trykkøkning i en muskellosje. Dersom det skjer en skade av én eller flere av disse musklene, kan dette føre til blødning og hevelse innenfor hele muskelgruppen. Fordi muskelgruppen er omsluttet av en bindevevshinne som ikke gir etter, kan trykket innenfor muskellosjen bli så stort at blodsirkulasjonen til muskelgruppen snøres av. Dermed kan muskel- og nervevev dø hen. De nekrotiske partiene erstattes av arrvev, og samlet kan dette føre til en betydelig tapt muskelfunksjon med innskrenket og tilstivnet bevegelighet i arm eller ben. Symptomene er i første rekke vedvarende smerter etterfulgt av nerve- og funksjonsutfall. Ved tvil om diagnosen kan man benytte en trykkmåler i muskulaturen (1). Tilstanden kan være akutt eller kronisk. Akutt kompartmentsyndrom skyldes ofte en traume, mens kronisk kompartmentsyndrom skyldes rask økning i muskelvolum i forbindelse med intens trening (2, 3).
Kompartmentsyndrom som bivirkning av statiner
Det er rapportert om enkelttilfeller av kompartmentsyndrom hos pasienter som har brukt simvastatin eller atorvastatin. I den ene kasusen fikk en 54 år gammel mann, som etter en måned med behandling av 25 mikrogram tyroksin og 20 milligram simvastatin, alvorlige muskelkramper som resulterte til at han ikke var gangfør grunnet leggsmerter. Pasienten ble innlagt på sykehus og simvastatin ble seponert. Pasienten fikk utført fasciotomi i hver legg. Pasientens bedring etter inngrepet og seponeringen var ikke nevneverdig (4).
I den andre kasusen utviklet en 46 år gammel mann kompartmentsyndrom. Pasienten hadde brukt atorvastatin i tre år. Pasienten hadde tidligere historikk med nyresvikt og brukte ramipril 2,5 milligram daglig og asetylsalisylsyre 100 milligram daglig. Pasienten fikk utført fasciotomi i venstre legg. Ved årskontroll etter inntrepet hadde pasienten nedsatt bevegelse i anklen, muskelsvakhet- og svinn i venstre legg (5)
Disse enkelttilfellene gjør det vanskelig å trekke en konklusjon om simvastatin eller atorvastatin kan utløse kompartmentsyndrom.
Andre muskellidelser som bivirkning av statiner
Det er vel kjent at HMG-CoA reduktasehemmere (statiner) kan gi ulike former for muskelplager som myalgi, myositt, myopati med eller uten kreatin kinase -stigning, asymptomatisk forhøyet kreatin kinase og rhabdomyolyse, men mekanismen(e) for dette er ikke klarlagt (6).
Muskelbivirkningene av statiner ser generelt ut til å være reversible over en periode på 2-3 uker, men i noen tilfeller tar det til dels mye lengre tid. Enkelte sjeldne tilfeller av vedvarende muskelbivirkninger etter seponering av statinbehandling er også beskrevet, og da bør annen underliggende sykdom vurderes som mulig årsak. Da det er en viss risiko for irreversibilitet, bør slike undersøkelser, der det mistenkes, gjennomføres raskt og fortrinnsvis bør statinet seponeres utover de 4-6 uker som er vanlig. Dersom symptomene vanskelig reverseres, blir en grundig utredning nødvendig (6). UpToDate angir at myalgi og muskelsvakhet forsvinner i løpet av noen uker etter seponering av statiner, gjennomsnittlig etter to måneder og at de fleste er uten symptomer etter seks måneder (7).
Nevropati er en differensialdiagnose av kompartmentsyndrom ved anstrengelsesutløst leggplager (8). Behandling med statin kan i sjeldne tilfeller gi nevropati/polynevropati. Denne er ikke alltid reversibel. Statin bør seponeres omgående og ikke gjenopptas før pasienten er symptomfri. Dette kan ta lang tid. Eventuell ny oppstart bør skje med lav dose og bare hvis symptomene ikke kommer tilbake (6).
KONKLUSJON
Det er rapportert om enkelttilfeller av kompartmentsyndrom hos pasienter som har brukt simvastatin eller atorvastatin. Disse enkelttilfellene gjør det vanskelig å trekke en konklusjon om simvastatin eller atorvastatin kan utløse kompartmentsyndrom. Muskelbivirkninger blant statinbrukere er vel kjent og varighet på muskelbivirkningene kan variere i stor grad etter seponering. Dersom symptomene vanskelig reverseres, er det nødvendig med en grundig utredning.
- Reikerås O. Kompartmentsyndrom. http://sml.snl.no (Publisert: 13. februar 2009).
- Norsk Elektronisk Legehåndbok. Muskellosjesyndrom, kronisk http://legehandboka.no (16. mars 2017).
- Norsk Elektronisk Legehåndbok. Muskellosjesyndrom, akutt http://legehandboka.no (4. juli 2017).
- Micromedex Solutions. Simvastatin. http://www.micromedexsolutions.com (1. desember 2017).
- Micromedex Solutions. Atorvastatin. http://www.micromedexsolutions.com (1. desember 2017).
- RELIS database 2014; spm.nr. 4563, RELIS Sør-Øst. www.relis.no
- Rosenson RS, Baker SK. Statin myopathy. Version 43.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mars 2016).
- Norsk Elektronisk Legehåndbok. Muskellosjesyndrom. http://legehandboka.no (11. februar 2016).