Langtidsbehandling med trimetoprim+sulfametoksazol under amming
Fråga: Mor til et barn på seks måneder behandles for residiverende toxoplasmose chorioretinitt. Mor får trimetoprim+sulfametoksazol (Bactrim) med en dosering på en tablett to ganger daglig i ett år. Hun står i tillegg på prednisolon i nedtrapping, per nå 7,5 mg daglig. Mor fullammet frem til 5,5 måned og har nå fått råd om å avslutte amming på grunn av frykt for påvirkning av diebarn ved langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol. Dette representerer en stor utfordring for mor da barnet ikke vil ha annen melk og kun vil die. Mor forsøker å trappe ned amming men ønsker ytterligere vurdering av hvorvidt amming må avsluttes. Kan det for eksempel være aktuelt å amme morgen og kveld rett før hun tar medikamentet?
Svar: Bactrim er et kombinasjonspreparat som inneholder to forskjellige antibiotika, 80 mg trimetoprim og 400 mg sulfametoksazol (1). Ved konsum av trimetoprim+sulfametoksazol anses mengden trimetoprim som går over til morsmelk å være liten, mens for sulfametoksazol anses mengden å være liten til moderat. I Norsk Legemiddelhåndbok er det oppgitt at trimetoprim kan brukes av mor under amming og bruk av sulfametoksazol er kontraindisert ved amming av et prematurt eller sykt barn, eller ved ikterus (2, 3). Norsk Legemiddelhåndbok har ikke nevnt noe om hvordan langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol kan påvirke barnet.
I nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk er det oppgitt at trimetoprim kan brukes av ammende, men at dokumentasjonen som foreligger er noe svak. De understreker at man bør unngå langtidsbruk ved amming. De angir videre at det er usikkert om bruk av sulfametoksazol kan anbefales hos ammende da erfaring mangler (4). Årsaken til at langtidsbruk av trimetoprim bør unngås er forankret i trimetoprims virkningsmekanisme. Trimetoprim hemmer bakteriell folsyresyntese og kan interferere med kroppens folatmetabolisme (celledeling og vekst) (1, 5).
I et anerkjent oppslagsverk, Janusinfo, oppgir de at risikoen for å påvirke et friskt og modent barn som dier mens mor bruker sulfametoksazol trolig er lav. De viser videre til data som er basert på 50 kvinner som brukte 800 mg to ganger daglig av sulfametoksazol. Dosen av sulfametoksazol barna fikk i seg via morsmelk var 6 mg per liter morsmelk. Denne dosen er mindre enn den terapeutiske dosen for barn mellom tre og seks måneder som er 200 mg daglig. Janusinfo angir videre at trimetoprim kan brukes under amming. Data som er basert på 70 ammende kvinner som brukte 160 mg trimetoprim tre ganger daglig viste at dosen barna fikk i seg via morsmelk var 3 mg per liter morsmelk. Denne dosen er mindre enn den terapeutiske dosen for barn mellom tre og seks måneder, som er 40 mg daglig (6-8). Generelt kan antibiotikabehandling hos mor gi noe økt risiko for diaré hos ammende barn. Den aktuelle kvinnen bruker 160 mg trimetoprim og 800 mg sulfametoksazol daglig, noe som er lavere enn hva kvinnene i de overnevnte studiene brukte. Janusinfo har ikke nevnt noe om hvordan langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol kan påvirke barnet.
The American Academy of Pediatrics klassifiserer bruk av trimetoprim+sulfametoksazol som forenelig hos mor som ammer, så lenge barnet ikke er prematurt, sykt eller har ikterus (9). Det er ikke nevnt noe om hvilke konsekvenser langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol kan ha for et diende barn.
Halveringstiden er omtrent 11 timer for trimetoprim og sulfametoksazol (7). Det betyr at legemiddelkonsentrasjonen av trimetoprim+sulfametoksazol kun er halvert like før neste dosering. På grunn av manglende data ved langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol hos ammende mor, og hvilke effekter dette han ha på diende barn, er det nødvendig at mor prøver å få barnet over på annen næring.
Prednisolon Prednisolon går i lav grad over i morsmelk, og det er ikke rapportert om bivirkninger hos brysternærte spedbarn. Barn som dier der mor bruker høye doser av prednisolon over lengre tid, bør observeres (10). Den aktuelle dosen på 7,5 mg prednisolon anses ikke som en høy dose.
KONKLUSJON Både trimetoprim og sulfametoksazol passerer over i morsmelk, og diebarnet vil eksponeres for legemidlene så lenge mor behandles. Det er uvisst hvilke effekter langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol hos mor som ammer kan ha på barnet. På grunn av manglende data ved langtidsbruk av trimetoprim+sulfametoksazol hos ammende mor, og hvilke effekter dette han ha på diende barn, er det nødvendig at mor prøver å få barnet over på annen næring.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. september 2017).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trimetoprim. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 16. november 2016).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Vanlige sulfonamider. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 16. november 2016 ).
- Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Gravide og ammende. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no (Sist oppdatert: 15. november 2016).
- Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2017; 17th ed.: 894-5.
- Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Sulfametoxazol. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-amning/ (Sist oppdatert: 20. november 2017).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trimetoprim–sulfametoksazol. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 16. november 2016).
- Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Trimetoprim. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-amning/ (Sist oppdatert: 20. november 2017).
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation 2017; 11th ed.: 1298.
- RELIS database 2016; spm.nr. 6771, RELIS Sør-Øst. www.relis.no