Medisinsk cannabis ved tics/Tourettes syndrom
Fråga: En pasient brukte hasj og merket god effekt på tics. Pasienten ønsker nå medisinsk hasj for sin tics. Spørsmålsstiller er kjent med at bruk av medisinsk hasj er diskutert ved sterke smerter. I hvilken grad har det vært diskutert ved tics/Tourettes syndrom?
Svar: Cannabis er en samlebetegnelse for marihuana, hasjisj (hasj) og ekstrakter som produseres fra planten Cannabis sativa. Det viktigste innholdsstoffet er delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) som tilhører substansgruppen cannabinoider. Cannabis har flere tusen års historie som rusmiddel og til dels som legemiddel. Etter alkohol er cannabis det mest brukte rusmidlet i Norge og ellers i Europa (1). Per dags dato er det kun et cannabisrelatert legemiddel som har markedsføringstillatelse i Norge; Sativex (munnspray). Sativex inneholder Cannabis Sativa L blad og blomst med innhold av THC og cannabidiol, og har godkjent indikasjon som tilleggsbehandling ved alvorlig spastisitet ved mutippel sklerose (2). Legemidlet kan forskrives til bruk utenfor godkjent indikasjon for markedsføringstilatelsen. Det pålegges leger et særskilt ansvar ved å starte behandling av en pasient med et legemiddel utenfor godkjent indikasjon (3).
Cannabis og visse cannabinoider er klassifisert som forbudte narkotika. Derfor må eventuell bruk av et slikt legemiddel godkjennes både av Legemiddelverket og av Helsedirektoratet. I praksis innebærer dette at bruk av cannabinoide legemidler (med unntak av Sativex) faller inn under ordningen med godkjenningsfritak (1).
Statens legemiddelverk og Helsedirektoratet har laget en veileder som viser hvordan spesialister kan søke om behandling med medisinsk cannabis. Veilederen innebærer en presisering av rutiner og rammer og informerer hva som vektlegges i vurderingen av søknaden om rekvireringsrett og godkjenningsfritak. Som vedlegg til veilederen foreligger det et bakgrunnsdokument fra Legemiddelverket som tar for seg tilgang på cannabisplante til medisinsk bruk, effekt og sikkerhet av cannabisplante til medisinsk bruk samt erfaringer fra andre land. Det er bred enighet om at den vitenskapelige dokumentasjonen vedrørende effekt og sikkerhet ved medisinsk bruk av cannabisplante er mangelfull (4, 5).
En metaanalyse som ble publisert i Jama i 2015 inkluderte to små randomiserte kliniske studier (totalt n=36) som foreslo at THC kapsler kan være assosiert med en bedring i alvorlighetsgraden av tics hos pasienter med Tourettes syndrom. Studiene ble vurdert å være av lav kvalitet og metaanalysen konkluderer med at flere robuste RCT er trengs for å bekrefte cannabinoiders effekt på blant annet Tourette syndrom. Cannabinoider var assosiert med en mye høyere risiko for bivirkninger generelt, alvorlige bivirkninger og seponering som følge av bivirkninger sammenlignet med placebo eller aktiv sammenligning (6).
En ny, systematisk litteraturgjennomgang av effekten ved bruk av medisinsk cannabis for psykiatrisk bevegelse og nevrodegenerative lidelser publisert i 2017 inkluderer de samme to studiene som metaanalysen fra JAMA i 2015 (7).
Det nederlandske cannabiskontoret opplyser på sine hjemmesider at medisinsk cannabis kan bidra til å lindre blant annet tics assosiert med Tourettes syndrom. De presiserer at veldig lite av det de angir på sine hjemmesider kommer fra klinisk forskning, og at medisinsk cannabis ikke kan kurere tilstandene de angir, men at medisinsk cannabis kan bidra til å lindre symptomer assosiert med dem. Det har ikke lyktes det norske legemiddelverket å få informasjon om klinisk dokumentasjon for sikkerhet og effekt relatert til de ulike medisinske bruksområdene hvor nederlandske myndigheter har åpnet opp for bruk av cannabis (5).
KONKLUSJON
En metaanalyse fra 2015 og en systematisk litteraturgjennomgang fra 2017 tar for seg de to randomiserte kliniske studiene som har sett på bruk av THC ved Tourettes syndrom. Studiene er av lav kvalitet, og med svært få pasienter (n=36). De viser likevel at THC kapsler kan være assosiert med en bedring i alvorlighetsgraden av tics hos pasienter med Tourettes syndrom.
For ytterligere opplysninger rundt regelverket knyttet til medisinsk bruk av cannabisrelaterte legemidler i Norge viser vi til Statens legemiddelverk sine hjemmesider.
- RELIS database 2010; spm.nr. 4566, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sativex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2015).
- Hem E, Madsen S et al. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.Tidsskrift for den Norske Legeforening.2016:125(5):136,448.
- Veileder for leger fra Helsedirektoratet og Legemiddelverket. https://legemiddelverket.no/nyheter/behandling-med-medisinsk-cannabis-innenfor-dagens-regelverk (Publisert: 25. november 2016).
- Statens legemiddelverk. Cannabis til medisinsk bruk, bakgrunnsdokument fra Legemiddelverket. https://legemiddelverket.no/Documents/Godkjenningsfritak/Cannabis til medisinsk bruk, bakgrunnsdokument fra Legemiddelverket.pdf
- Whiting PF, Wolff RF et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015; 313; 2456-73.
- Lim K, See YM et al. A Systematic Review of the Effectiveness of Medical Cannabis for Psychiatric, Movement and Neurodegenerative Disorders. Clin Psychopharmacol Neurosci 2017; 30; 15; 301-312.