Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mulig alternering mellom Imovane® (zopiklon) og Stilnoct® (zolpidem) for å unngå avhengighet?



Fråga: Vil man kunne alternere mellom Imovane® (zopiklon) og Stilnoct® (zolpidem) for å unngå avhengighet? En lege hadde foreslått overfor pasienten en ukes alternerende bruk av hvert hypnotikum. Siden pasienten er i ferd med å bli avhengig av zopiklon er det ønskelig å endre medikamentregimet. Henvendelse fra farmasøyt.

Svar: Zopiklon og zolpidem er kjemisk sett forskjellige både fra benzodiazepinene og fra hverandre. Begge har en sedativ effekt som er sammenlignbar med de tradisjonelle benzodiazepinene (1). Virketiden er kort og høyst sannsynlig påvirkes ikke de ulike søvnfasene. Medikamentene kan gi bivirkninger blant annet i form av tidlig oppvåkning og angst på dagtid. Klinisk erfaring med zolpidem er relativt begrenset (2).
I Felleskatalogen opplyses at behandling med zopiklon ikke bør vedvare utover 2-4 uker på grunn av tilvenningsfare, og for zolpidem er tilvenningsfaren liten når preparatet brukes som forskrevet (3).

Hypnotikaavhengighet kan til dels forklares ut i fra nyere studier som er gjort på molekylære virkemekanismer (4). Det er vel kjent at hypnotika binder til forskjellige subenheter av GABA(A) reseptorkomplekset. Hypnotika som benzodiazepiner, zopiklon og zolpidem binder med ulik affinitet til ulike alfa-subenheter av GABA(A) reseptoren. Zolpidem binder hovedsakelig til omega1-reseptoren på alfa-subenheten, mens benzodiazepiner og zopiklon binder mer uspesifikt til reseptoren.
Ved hypnotikaavhengighet ser det ut til at det oppstår en nedregulering av de alminnelig forekommende subenhetene på GABA(A) reseptoren. Kronisk behandling med hypnotika som muligens kan ha et lavere avhengighetspotensial, som zopiklon og zolpidem, gir sannsynligvis en begrenset forandring i subenheten av GABA(A) reseptoren (4). Imidlertid er det rapportert et økt antall enkelttilfeller med misbruk og avhengighet både for zopiklon og zolpidem (5).

Det er usikkert om reboundpotensialet (økt insomni ved seponering) hos zopiklon og zolpidem er mindre enn for de tradisjonelle benzodiazepiner med samme korte virketid (6).

Både zopiklon og zolpidem har som nevnt affinitet til reseptorkomplekset til den inhibitoriske neurotransmitteren GABA(A) i CNS. Det er av den grunn små nyanser i virkemekanismene til zopiklon og zolpidem. Begge hypnotika brukes ved samme indikasjon som er forbigående og kortvarige søvnvansker, og som støtteterapi for en begrenset periode ved behandling av kroniske søvnvansker (3). På grunnlag av dette vil en alternerende behandling med zolpidem neppe være en god løsning for en pasient som allerede er i ferd med å bli avhengig av zopiklon.

Konklusjon
Det finnes ingen holdepunkter for at man unngår avhengighet med en alternerende Imovane® (zopiklon) og Stilnoct® (zolpidem) behandling. Medikamentene er tilnærmet likestilte med små nyanser i molekylære virkemekanismer. Begge preparater skal brukes i lavest mulig doser og kun benyttes ved korttidsterapi (2-4 uker) på grunn av risikoen for misbruk og tilvenning.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 323-4.
  2. Parfitt K, editor. Martindale. The Extra Pharmacopoeia 1999; 32nd ed.: 638-9.
  3. Felleskatalog 1999: 683-4, 1391-2.
  4. Doble A. New insights into the mechanism of action of hypnotics. J Psychopharmacol (Oxf) 1999; 13 (4 Suppl 1): 11-20.
  5. Strohle A et al. Dependency of non-benzodiazepine hypnotics. Two case reports. Nervenarzt 1999; 70(1): 72-5.
  6. Lader M. Rebound insomnia and newer hypnotics. Psychopharmacol (Berl) 1992; 108(3): 248-55.