Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Maksimal dose sumatriptan



Fråga: En pasient har stort forbruk av sumatriptan. Nevrolog mener sumatriptan 50 mg inntil seks tabletter per dag er altfor mye, og ber pasienten ta maks 10 tabletter per måned. I følge nevrolog er faren ved å bruke så store doser triptan ikke avhengighet/reboundeffekt, men fare for hjerneslag, både blodpropp og blødning. Pasienten lurer på hvorfor begge deler kan oppstå, og hva som egentlig regnes som maksimal dose av sumatriptan, og om faren for hjerneslag er mindre hvis hun istedet bruker injeksjoner som vil gi kroppen en lavere dose triptan selv om administrasjonsmåten er forskjellig.

Svar: I den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til sumatriptan (Imigran) er det angitt en maksimal døgndose på 300 mg. Det er videre angitt at anbefalt startdose er 50 mg, men at 100 mg kan være nødvendig for enkelte pasienter. Videre bør det gå minimum to timer mellom dosene som tas dersom pasienten har behov for ytterligere en dose (1).

Både i Micromedex og UpToDate anbefaler de å ikke overstige 200 mg/døgn, selv om doser på opptil 300 mg/døgn er studert. Sikkerheten ved å behandle gjennomsnittlig mer enn fire episoder med migrene i løpet av en 30-dagers periode er ikke fastslått (2, 3). Anbefalingene i Clinical pharmacology samsvar med dette: Maksimal anbefalt enkeltdose er 100 mg. Hvis en tilfredsstillende respons ikke er oppnådd etter to timer, kan en andre dose på opptil 100 mg gis. Hvis migrenen kommer tilbake, kan ytterligere orale doser tas med intervaller på minst to timer opp til maksimal dose på 200 mg/døgn (4).

Tidligere cerebrovaskulær sykdom eller transitoriske iskemiske anfall er kontraindisert i preparatomtalen til sumatriptan (1). Sumatriptan kan forårsake alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser, inkludert dødsfall, på grunn av vasospasme. Disse hendelsene ser ut til å være sjeldne og forekommer hyppigere hos pasienter med risikofaktorer for koronararteriesykdom eller pasienter som har fått ergotamin i løpet av de foregående 24 timene, selv om enkelte hendelser har skjedd hos pasienter uten kjente risikofaktorer (4). Det er rapportert både blødning og blodpropp i hjernen etter administrering av 5-HT1 agonist (sumatriptan). Sumatriptan tabletter og injeksjon har vært assosiert med cerebral vasospasme som resulterte i intrakranial blødning, subarachnoid blødning, slag, anfall og andre cerebrovaskulære hendelser, hvorav noen har ført til dødsfall (2, 4). Noen sikker årsakssammenheng er ikke kjent, men det er heller ikke utenkelig at det kan være en sammenheng basert på sumatriptans farmakologiske effekter.

Ved subkutan adminsitrering av sumatriptan er biotilgjengeligheten 96%, mens den ved oral administrering kun er 14% på grunn av presystemisk metabolisme og ufullstendig absorpsjon (1, 5). Dette er grunnen til at man ved subkutan administrering gir langt lavere dose i antall mg enn ved oral administrering. Den systemiske eksponeringen vil likevel være relativt lik ved anbefalte doseringer av de to formuleringene.

KONKLUSJON
I den norske godkjente preparatomtalen og i internasjonal litteratur anbefales det å ikke overstige henholdsvis 300 og 200 mg sumatriptan per døgn ved oral adminsitrering. Sumatriptan kan forårsake alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser, og det er rapportert om både hjerneblødning og blodpropp i hjernen etter administrering av 5-HT1 agonist. Selv om det ikke finnes noe veletablert årsakssammenheng kan vi ikke utelukke en mulig risiko for dette. Vi forstår nevrologens bekymring rundt pasientens høye dosering, og anbefaler at pasient tar kontakt med nevrologen sin ved behov for ytterligere begrunnelse for nevrologens vurdering.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imigran. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. juli 2015).
  2. Lexicomp in UpToDate. Sumatriptan: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 22. januar 2018).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Sumatriptan (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. desember 2017).
  4. Clinical Pharmacology 2017 database. Sumatriptan. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (3. juni 2016).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imigran. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2014).