Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kvalme og oppkast ved overgang fra petidin stikkpiller til peroralt opioid



Fråga: Pasient i slutten av 30-årene med biologisk behandling for sin revmatisme har det siste året brukt fast petidin stikkpiller fire til seks ganger daglig, paracetamol (Paracet) og naproksen+esomeprazol (Vimovo) mot revmatiske smerter. Det er blitt forsøkt å bytte ut petidin med oksykodon (Oxycontin) 20 mg to ganger daglig og morfin (Dolcontin) 15 mg som engangsdose, men pasienten reagerte med voldsom kvalme og oppkast omtrent en time etter inntak med en varighet på oppkast i 6-12 timer. Hvorfor får pasienten kvalme som bivirkning på langtidsvirkende opioider peroralt, og ikke kvalme som bivirkning på petidin stikkpiller? Er det en biologisk forklaring på dette? Kan smerteplaster gi tilstrekkelig smertelindring?

Svar: Kvalme kompliserer ofte initiering av opioidbehandling, men toleranse oppstår raskt, og vedvarende kvalme er sjeldne. Gradvis opptrapping av opioiddosen kan forhindre vedvarende kvalme. Rotasjon fra et opioid til et annet eller endring i administreringsvei kan også være nødvendig for å unngå kvalme som bivirkning av opioider. Tilgjengelig data kan tyde på at det ikke er noen foretrukket administrasjonsvei for å redusere kvalme og oppkast som bivirkning ved bruk av opioider, sett bort fra subkutan administrering. I to små studier har subkutan administrering vist signifikant reduksjon i kvalme og oppkast som bivirkning ved bytte fra peroral administrering til subkutan administrering av opioider (1).

Årsaken til opioidutløst kvalme og brekninger skjer trolig via stimulering av kvalmesenteret nær 4. ventrikkel (kjemoreseptorsonen), overfølsomhet for impulser fra likevektsapparatet eller gjennom hemming av peristaltikken i gastrointestinaltraktus. På grunn av påvirkningen av likevektsapparatet er kvalmen mest uttalt hos oppegående pasienter eller ved bevegelser. Det er ikke vist noen klar forskjell mellom de ulike legemidlene og forekomsten av kvalme og brekninger. Likevel kan den enkelte pasients toleranse for de ulike midlene variere, slik at uttalt kvalme ved ett opioid kan reduseres ved å gå over til et annet (2).

På bakgrunn av at det ikke er vist noe klar forskjell mellom de ulike opioidene og forekomst av kvalme og brekninger som bivirkning, kan smerteplaster forsøkes. Norsk Legemiddelhåndbok for helsepersonell oppgir at ved konvertering mellom ulike opioider, vil det vanligvis være riktig å dosere det nye opioidet lavere enn ekvianalgetisk dose og deretter eventuelt titrere videre opp til klinisk effekt (3).

KONKLUSJON
Pasientens toleranse for gastrointestinale bivirkninger som kvalme og oppkast kan variere mellom de ulike opioidene og ved ulik administrasjonsvei. Rotasjon fra et opioid til et annet eller endring i administreringsvei kan være nødvendig for å unngå kvalme som bivirkning av opioider. Smerteplaster kan forsøkes, men en lavere startdose av nytt opioid anbefales, før eventuell doseøkning.

Referenser:
  1. Portenoy R, Mehta Z et al. Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2017).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Opioidanalgetika. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 2. mai 2017).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Smertestillende legemidler - Tabell 1: Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2016).