Bivirkninger av diklofenak tabletter versus stikkpiller
Fråga: Gir diklofenak (Voltaren) stikkpiller mindre gastrointestinale komplikasjoner enn diklofenak tabletter?
Svar: I de respektive, godkjente norske preparatomtalene (SPC) for henholdsvis diklofenak enterotabletter og stikkpiller er de samme bivirkningene oppgitt med samme frekvens. Dette skyldes delvis at bivirkningsinformasjonen er angitt observert "med Voltaren enterotabletter og/eller andre diklofenakformuleringer, enten ved kortids- eller langtidsbruk". De vanligste bivirkningene er av gastrointestinal natur, som peptiske sår, perforasjoner og gastrointestinale blødninger, som kan være fatale – særlig hos eldre (1, 2).
Alle NSAIDs gir doseavhengig hemming av sykoloksygenaser (COX) og betydelig økt risiko for gastrointestinale bivirkninger. COX-1 er et permanent uttrykt enzym som bidrar til å danne blant annet tromboksan A2 i blodplater, noe som stimulerer trombocyttaggregasjon, og til produksjon av slimhinnebeskyttende prostaglandiner i magen. Selektive COX-2-hemmere gir færre gastrointestinale bivirkninger, men eliminerer ikke risikoen. Topikal administrasjon av NSAIDs gir betydelig mindre gastrointestinale bivirkninger enn ved peroral behandling, men gir flere lokale bivirkninger (hudreaksjoner). Dette kan relateres til at det ved topikal behandling er lite av legemidlet som tas opp i den systemiske sirkulasjonen, i størrelsesorden 5-10% sammenlignet med peroral dosering (3, 4).
Ut fra dette vil man forvente at risikoen for gastrointestinale bivirkninger av diklofenak (og andre NSAIDs) vil ha en proporsjonal sammenheng med systemisk eksponering. Dersom stikkpiller skulle gi mindre gastrointestinale bivirkninger vil dette trolig skyldes at mindre diklofenak når systemisk sirkulasjon med en slik formulering og en reduksjon i systemisk effekt må også forventes. Tilsvarende ville en reduksjon i peroral dose redusere risikoen for gastrointestinale bivirkninger.
En eldre farmakokinetikkstudie av diklofenak enterotabletter og diklofenak stikkpiller formulert med polyetylenglykol 4000 fant at biotilgjengeligheten var sammelignbar for disse to formuleringene, men tid til maksimalkonsentrasjon var kortere for stikkpillene (5). Diklofenak stikkpiller som markedsføres i Norge er formulert med hardfett, slik at det er usikkert om disse resultatene er direkte overførbare.
Generelt ved behov for behandling med et NSAID, spesielt til risikopasienter, bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer (PPI). Topikal behandling gir mindre risiko for gastrointestinale bivirkninger og bør vurderes som et alternativ, avhengig av indikasjon. Effekten av topikale NSAIDs ved for eksempel kroniske smertetilstander i muskel og skjelett er tilsvarende den man ser for perorale NSAIDs. Ved all NSAID-behandling bør laveste effektive dose i kortest mulig tid etterstrebes (3, 4).
KONKLUSJON
Det er ikke grunn til å tro at gastrointestinale bivirkninger kan reduseres ved å bytte fra diklofenak enterotabletter til diklofenak stikkpiller uten å samtidig redusere effekten av behandlingen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren tabletter. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren stikkpiller. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2016).
- Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali’ det!" Utposten 2015; 44(1): 52-3.
- RELIS. Riktigere bruk av NSAIDs. https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/rad-til-helsepersonell/riktigere-bruk-av-nsaids (Publisert: 21. september 2016).
- Ramakrishna S, Fadnavis NW et al. Comparative pharmacokinetic evaluation of compressed suppositories of diclofenac sodium in humans (abstract). Arzneimittelforschung 1996; 46(2): 175-7.