Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Doseringshyppighet av ramipril ved hjertesvikt



Fråga: Anbefalt dosering av ramipril ved hjertesvikt er to ganger daglig i følge Felleskatalogen og FASS (1, 2). Hva er grunnen til dette?

Svar: RELIS har tidligere publisert en artikkel angående farmakologisk behandling av hjertesvikt. Medikamentell behandling ved hjertesvikt er rettet mot kompensasjonmekanismene som følger av redusert minuttvolum. Økt blodvolum og økt afterload mediert via sympatikus- og reninaktivering bidrar til økt belastning på hjertet. Basis i behandlingen er derfor betablokkere og ACE-hemmere / angiotensin II reseptorantagonister, men i tillegg vil mange hjertesviktpasienter også ha nytte av aldosteronantagonister, diuretika og digitalisglykosider. Studier som dokumenterer effekt og sikkerhet av aktuelle legemidler er oppsummert i flere publiserte terapiretningslinjer. Det er i all hovedsak internasjonal enighet om hvordan systolisk hjertesvikt bør behandles; for eksempel er det liten forskjell på anbefalingene i europeiske og amerikanske retningslinjer. Gode kortversjoner og oppsummeringer finnes blant annet i oppslagsverket UpToDate, som er tilgjengelig for helsepersonell via Helsebiblioteket (3).

Flere anerkjente oppslagsverk, i tillegg til både den godkjente svenske og norske preparatomtalen, angir at anbefalt dosering med ramipril ved hjertesvikt er to ganger daglig (1, 2, 4-6). BMJ Best Practice angir dosering én gang daglig både ved kronisk hjertesvikt og hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (7, 8). I de europeiske retningslinjene fra 2013 er det en tabell over evidensbaserte doser av sykdomsmodifiserende legemidler brukt i randomiserte kontrollerte studier ved hjertesvikt. I denne tabellen er det angitt at måldosen for ramipril er 5 mg to ganger daglig (9). I den oppdaterte utgaven av disse retningslinjene fra 2016, er imidlertid måldosen ramipril angitt å være 10 mg én gang daglig (10). I de amerikanske retningslinjene for behandling av hjertesvikt fra 2017 er det også angitt en maksimum dosering av ramipril på 10 mg én gang daglig (i en tabell over vanlig brukte legemidler ved hjertesvikt med reduserte ejeksjonsfraksjon/stage C) (11).

Vurdering
Doseringen som er angitt i preparatomtalen til ramipril er kun anbefalt dosering, og er basert på studiene som lå til grunn for godkjenning av legemidlet. Ulike oppsalgsverk har forskjellig revisjonsdatoer, og ikke alle er like oppdaterte. I senere tid er det utført flere studier på bruk av ramipril ved hjertesvikt hvor doseringsregimet har vært én gang daglig og retningslinjene for behandling av hjertesvikt avviker sannsynligvis fra preparatomtalene på grunn av dette. Retningslinjene refererer til nyere randomiserte kontrollerte studier og vil derfor være mer oppdaterte en det preparatomtalen er. Uansett valg av doseringshyppighet på ramipril må initialdosen være lav og opptitrering skje langsomt og under nøye oppfølging av puls, blodtrykk og kliniske tegn som for eksempel svimmelhet. Videre bør individuell dosejustering og en klinisk helhetsvurdering av den enkelte pasient være grunnlaget for valg av doseringsregime.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Triatec. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. desember 2016).
  2. Fass. Triatec - Produktresumé. http:///www.fass.se (Sist oppdatert: 9. november 2016).
  3. Giverhaug T. Farmakologisk behandling av hjertesvikt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(1): 26–30.
  4. Lexicomp in UpToDate. Ramipril: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. februar 2018).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Ramipril (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. desember 2017).
  6. Clinical Pharmacology 2018 database. Ramipril. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (18. august 2017).
  7. Chronic congestive heart failure. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: november 2017).
  8. Heart failure with preserved ejection fraction. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: november 2017).
  9. McMurray JJ, Adamopoulos S et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the Heart failure association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787–847.
  10. Ponikowski P, Voors AA et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37; 2129-200.
  11. Yancy CW, Jessup M et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136; e137-e161.