Eksem rundt munnen
Fråga: En syv år gammel pasient får i vinterhalvåret eksem rundt munnen. Hydrokortison krem (Mildison) og iktammol tjærekrem (Inotyol) blir brukt som behandling. Hvilken av disse er å foretrekke med hensyn til mulig oral toksisitet ettersom pasienten av og til får noe krem på leppene? Hvor lenge kan man bruke hydrokortison som behandling i ansiktet og når hudpleie brukes i samme område, er det anbefalt å bruke Canoderm 5% eller Miniderm 20%?
Svar: Oral toksisitet
Pasientens inntak av hydrokortison synes ut fra beskrivelsen å være veldig begrenset og akutt toksisitet er derfor ikke relevant. Kronisk toksisitet av små mengder hydrokortison hos friske mennesker er ikke undersøkt, men teoretisk er det mulig at kortikosteroid-typiske bivirkninger kan oppstå. Forstyrrelser i immunsystemet, natrium- og vannretensjon og Cushing-lignende symptomer er eksempler med ukjent frekvens (1). Sannsynligheten for toksiske effekter av hydrokortison hos pasienten er imidlertid svært lav ettersom total eksponering er begrenset og hydrokortison er et mildt steroid.
Kronisk toksisitet av iktammol er ikke kjent. I prekliniske sikkerhetsundersøkelser ble Ames-test gjennomført, men ingen mutagen effekt har vært påvisbar (2). Ames-test er en in vitro test for mutagenisitet, derfor er det usikkert hvilken rolle resultatet spiller for vurdering i klinisk praksis. Sikkerhetsdatablad for virkestoffet iktammol advarer mot øye-irriterende effekt (3).
Behandlingsregime
Begrensede eksemtilstander behandles vanligvis med lokale steroider, også ved eksem i ansiktet. I ansiktet anbefales gruppe I-steroider som hydrokortison. Anbefaling av dosering er avhengig av hva slags eksem pasienten har.
Ved atopisk eksem, for eksempel, begynner behandling med én påsmøring om dagen og kan økes til to eller tre påsmøringer ved manglende effekt. Langtidsbehandling er aktuelt for pasienter med langvarige plager eller stadige tilbakefall. Etter at den akutte inflammasjonen er redusert og synlig rubor er forsvunnet, gjennom hydrokortisonbehandling med én til flere påsmøringer daglig, kan hydrokortisonkrem én gang daglig på området som hadde eksem brukes i ytterlige tre til fire uker. Påsmøring på ettermiddag eller kveldstid anbefales for å oppnå maksimal kløestillende virkning om natten. Etter tre til fire uker én gang daglig påsmøres hydrokortison to ganger per uke på samme eksemområde i opptil flere måneder. Iktammol er andrevalg og anbefales som mulig alternativ ved hissig eksem (4).
Topikale kortikosteroider bør påsmøres i tynt lag. Dette vil redusere risikoen for systemiske effekter. Det er likevel viktig at det smøres en mengde som er tilstrekkelig til å dekke hele hudområdet som skal behandles (5). Det er viktig å ikke bruke for lite krem slik at underbehandling gjør at behandlingsperioden blir unødvendig forlenget. Tilstrekkelig mengde kortikosteroid vil derved kunne redusere den totale mengden kortikosteroid pasienten eksponeres for.
Hudpleie
Hudpleie med fuktighetskrem er viktig ved eksem. En studie viste at insidensen av atopisk eksem var halvert ved seks måneders alder hos høyrisikobarn som daglig ble innsmurt med fuktighetskrem fra fødselen av (4). Hudpleieprodukter er generelt ikke klassifisert som legemidler, det er generelt lite dokumentasjon på denne typen produkter og ingen studier av tilstrekkelig kvalitet som sammenligner effekten av forskjellige produkter (6).
Alle behandlingsretningslinjer for atopisk eksem anbefaler omfattende bruk av mykgjørende midler. Disse kan i seg selv bidra til å redusere symptomer som tørrhet og kløe, og bidrar til å redusere behovet for topikale kortikosteroider. Pasienter med atopisk eksem har ofte en defekt hudbarriere som blant annet er forårsaket av endringer i hudens lipidsammensetning. Dette fører til økt avdamping fra huden ved dehydrering og resulterende risiko for å utvikle eksem og hudinfeksjoner. Det vil derfor være fordelaktig å bruke fuktighetsmidler for å forbedre hudens barriere og således forhindre dehydrering. Mykgjørende midler er derfor en viktig del av behandling av atopisk eksem, og bør alltid anbefales brukt som vedlikeholdsbehandling i perioder mellom behandlinger med topikale kortikosteroider. Det har vært antydet at bruk av mykgjørende midler umiddelbart før eller etter påføring av topikale kortikosteroider kan svekke steroideffekten. Dersom det velges en formulering av kortikosteroidpreparatet med tilstrekkelig fettinnhold vil det trolig være unødvendig å smøre mykgjørende midler i tillegg til samme tid. Mykgjørende midler kan i stedet benyttes etter behov resten av dagen (5).
KONKLUSJON
Klinisk relevans av kronisk toksisitet av lav dose hydrokortison og iktammol er vanskelig å vurdere på grunn av manglende data, men risiko er sannsynligvis lav ettersom virkestoffmengde som havner på leppene og deretter i munnen vil være veldig lav. Vi anbefaler å unngå smøring direkte på leppene for å redusere eksponering. Bruk av hydrokortison anbefales i ansiktet med beskrevet doseringsintervall, iktammol er andrevalg. I perioder uten akutt eksem er det viktig å bruke fuktighetskrem som forebyggende tiltak.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plenadren. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. januar 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Inotyol salve. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2017).
- Fagron. Sicherheitsdatenblatt Ammoniumbituminosulfonat Ichthammolum. https://fagron.com/sites/default/files/document/msds_coa/8029-68-3_%28DE%29.pdf (Sist oppdatert: 5. november 2013)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Atopisk eksem. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 11. juli 2017).
- Eriksen A.K., Langaas H.C. Rådgiving av eksempasienter i apotek. https://relis.no/Publikasjoner/2015/Radgiving_av_eksempasienter_i_apotek/ (Publisert: 22. juni 2015)
- RELIS database 2014; spm.nr. 3495, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)