Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjonsbehandling og modafinil ved ADHD



Fråga: En voksen pasient bruker lisdeksamfetamin (Elvanse) 50 mg mot ADHD. Pasienten opplever dosen som noe for høy, men 30 mg gir ikke optimal effekt. Kan lisdesksamfetamin 30 mg kombineres med deksamfetamin (Attentin) som pasienten brukte før med god effekt? Kan modafinil være et alternativ ved ADHD og kan det kombineres med deksamfetamin?

Svar: Lisdeksamfetamin er et farmakologisk inaktivt prodrug og blir etter inntak raskt absorbert og metabolisert til aktivt deksamfetamin (1). Lisdeksamfetamin har forsinket Tmaks (tid fra inntak til maksimal serumkonsentrasjon oppnås) på grunn av tiden for omdanning fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin. Det er vanskelig å vurdere om eventuelle farmakokinetiske forskjeller kan føre til at enkelte pasienter opplever ulik effekt av de ulike preparatene. Ved fast dosering har pasienten oppnådd likevekt (steady state), og vi vil forvente at små forskjeller i Cmaks (maksimal serumkonsentrasjon) eller Tmaks ikke vil gi merkbare forskjeller i effekt (2). Vi antar at effekten av både deksamfetamin og lisdeksamfetamin derfor vil være relativt lik. Det kan likevel ikke utelukkes at det er forskjeller mellom preparatene som kan gi forskjeller i opplevd effekt mellom de ulike preparatene for enkelte pasienter. Vi vet også at den psykologiske effekten er av betydning for opplevd effekt av legemidler (3).

En tilnærming for den aktuelle pasienten kan være å forsøke en dose på 40 mg lisdeksamfetamin i monoterapi dersom tidligere utprøvde doser ikke gir ønsket klinisk effekt.

Modafinil er indisert til behandling av overdreven søvnighet hos voksne assosiert med narkolepsi, med eller uten katapleksi (4). Modafinil kan forsøksvis brukes ved ADHD hvis andre legemidler har hatt manglende effekt eller betydelige bivirkninger (5). I praksis vil modafinil for ADHD være forskriving utenfor godkjent indikasjon. Leger står fritt til å forskrive slik behandling, men det innebærer et større medisinsk og juridisk ansvar, noe som gjør at forskriveren må vurdere forsvarligheten ekstra grundig. I helsepersonelloven vil forskrivning utenfor godkjent indikasjon bli begrenset av kravene til forsvarlighet. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være bestemmende for hva som er forsvarlig (6). Ved bruk av modafinil må man være forsiktig med tanke på alvorlige hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom som er rapportert, men frekvensen er ikke kjent (4).

Det er ikke funnet litteratur som omfatter kombinasjonsbruk av modafinil og deksamfetamin. Interaksjonssøk i flere databaser ga ingen relevante resultater (7-9). Ettersom det per i dag ikke finnes studier som har undersøkt sikkerheten og effekten av kombinasjonsbehandling med deksamfetamin og modafinil, kan ikke kombinasjonen uten videre anbefales.

KONKLUSJON Rent farmakologisk sett vil ikke kombinasjon av lisdeksamfetamin og deksamfetamin være av nytte fordi lisdeksamfetamin er prodrug til deksamfetamin og metabolismen fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin skjer raskt. Det forventes derfor tilnærmet lik effekt. Modafinil kan være alternativ behandling for ADHD, men ADHD er ikke godkjent indikasjon. Kombinasjon av modafinil og deksamfetamin er ikke undersøkt og kan derfor ikke uten videre anbefales.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Lisdeksamfetamin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. september 2017).
  2. RELIS database 2017; spm.nr. 6730, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2017; spm.nr. 8156, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Modiodal. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. april 2017).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Modafinil. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. september 2016).
  6. Raknes, G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen, 2008; 128(1): 62-5.
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 7. februar 2018).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 7. februar 2018).
  9. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 7. februar 2018).