Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av flukonazol mikstur til små barn (måneder)



Fråga: En familie har fått det som sannsynligvis er ringorm (tinea corporis). Det ene barnet er behandlet med terbinafin (Lamisil) med god effekt. Nå har mindre søsken også fått dette. Det ene barnet er knappe fire måneder og 6 kg, det andre barnet er 1,5 år og 10 kg. Mor ønsker ikke å smøre terbinafin i ansiktet på grunn av fare for å få det inn i øyne. Mor ønsker å bruke flukonazol (Diflucan) mikstur. Når man ser ser i Felleskatalogen så er det litt uklar dosering hos små barn. Legemiddelhåndboken har heller ingen klar dosering av flukanazol mot ringorm hos barn. Hva er riktig peroral dosering av flukonazol til småbarn ved behandling av ringorm.

Svar: Godkjente indikasjoner for behandling med flukonazol til spedbarn, småbarn og barn (28 dager til 11 år) er i følge den norske godkjente preparatomtalen (SPC) mukosal candidiasis, invasiv candidiasis og kryptokokkmeningitt, vedlikeholdsbehandling for å hindre tilbakefall av kryptokokkmeningitt hos barn med høy risiko for residiv og forebygging av candida hos pasienter med kompromittert immunfunksjon (1). Ved eventuell bruk utenfor godkjent indikasjon, påtar behandlende lege seg et særskilt ansvar.

Vanligvis er lokalbehandling tilstrekkelig ved ringorm, men ved større utbrudd kan peroral behandling være aktuelt. I norsk elektronisk legehåndbok er det angitt at ved behov for peroral behandling av barn bør barnet henvises til hudlege, alternativt kan man søke om godkjenningsfritak for griseofulvin (2). Norsk legemiddelhåndbok omtaler ikke peroral behandling av barn ved ringorm, men i legemiddelkapittelet til flukonazol henvises det til spesiallitteratur for peroral dosering av flukonazol til barn (3-4).

I generell veileder i pediatri er det angitt at flukonazol absorberes godt (>90%) fra magetarmkanalen. Halveringstiden er aldersavhengig; hos nyfødte er den 55-90 timer, hos eldre barn omtrent 14 timer og hos voksne omtrent 30 timer. Flukonazol gis vanligvis en gang i døgnet enten intravenøst eller peroralt. Det oppstår sjelden alvorlige bivirkninger. De vanligste bivirkningene er kvalme, flatulens, diaré, utslett/kløe og eventuelt lett økning av transaminaser/ALP. Ringorm er heller ikke nevnt som en indikasjon i veilederen (5).

I Clinical Pharmacology er 12 mg/kg/dag (peroralt eller intravenøst) angitt som øvre grense for dosering av flukonazol hos barn eldre enn sju dager. Vi gjør oppmerksom på at behandling av ringorm ikke er omtalt (6).

I oppslagsverket UpToDate er det angitt at topikal antifungal behandling vanligvis administreres en eller to ganger per dag i en til tre uker ved behandling av ringorm. Systemisk behandling er et alternativ for pasienter med omfattende utbredelse og pasienter som ikke kommer i mål med lokal behandling. Terbinafin og itrakonazol er vanlig å gi ved peroral behandling, men griseofulvin og flukonazol kan også være effektive. De kan imidlertid kreve lengre behandlingstid. UpToDate angir følgende doseringsforslag for flukonazol ved systemisk behandling av barn med ringorm: 6 mg/kg en gang ukentlig i 2-4 uker (7). I BNF for children finner man følgende doseringsforslag for peroral flukonzolbehandling av barn med ringorm: 3 mg/kg daglig (maksimum 50 mg per dose) i 2-4 uker (8).

KONKLUSJON
Flukonazol mikstur er ikke godkjent for behandling av ringorm. Vi har videre ikke funnet noe peroralt doseringsforslag for bruk av flukonazol til småbarn ved ringorm i norsk litteratur. I UpToDate foreslår de 6 mg/kg en gang ukentlig i 2-4 uker ved behandling av barn med ringorm. I BNF for children foreslår de 3 mg/kg per dag i 2-4 uker ved samme indikasjon.

Ved eventuell bruk utenfor godkjent indikasjon, påtar behandlende lege seg et særskilt ansvar. I norsk elektronisk legehåndbok er det angitt at ved behov for peroral behandling av ringorm hos barn bør barnet henvises til hudlege. Vi mener det vil være aktuelt i dette tilfellet, særlig ettersom man virker noe usikker på diagnosen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan mikstur. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. november 2017).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Ringorm - tinea corporis. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 18. juli 2017).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tinea. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2017).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Flukonazol. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. september 2017).
  5. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. 3.2 Antimikrobielle midler til systemisk bruk. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/forside (Publisert: oktober 2012)
  6. Clinical Pharmacology 2018 database. Fluconazole 40mg/ml Powder for Suspension. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (30. desember 2017).
  7. Goldstein AO, Goldstein BD. Dermatophyte (tinea) infections. Version 32.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. mai 2017).
  8. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children februar 2018 (online). Fluconazole http://www.helsebiblioteket.no/