Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lav dose fenoksymetylpenicillin



Fråga: En voksen pasient har fått foreskrevet fenoksymetylpenicillin (Apocillin) 330 mg 1 gang daglig i ti dager mot halsinfeksjon. Farmasøyt spør om bakgrunn for valg av lav dose? Er lav dosering problematisk i forhold til resistensutvikling?

Svar: Dose fenoksymetylpenicillin
Anbefalt dosering av fenoksymetylpenicillin (Apocillin) er fire ganger daglig ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC). Dosen er angitt til 1,3-4 g (2-6 mill. IE) per døgn avhengig av infeksjonens utbredelse og alvorlighetsgrad. Doseringsforslag for voksne (>40 kg) og barn over 12 år er 660 mg 4 ganger daglig (1). For å unngå residiv bør behandlingen vare i ti dager (2). Penicillin har en halveringstid på kun 30–60 minutter, og vil være fullstendig eliminert fra blodet etter fem halveringstider, det vil si innen maksimalt fem timer (3).

Som et mål på antibiotikas antimikrobielle aktivitet brukes MIC (Minimum Inhibitory Concentration), definert som den minste konsentrasjonen av et bakteriedrepende middel som stopper veksten av bakterier. Den antibakterielle effekten av antibiotika kategoriseres også ved tids- eller konsentrasjonsavhengig bakteriedrepende evne. Penicilliner har tidsavhengig bakteriedrepende evne, noe som betyr at selve konsentrasjonen av antibiotikumet har mindre betydning, så lenge den er over MIC-verdien. Økning i konsentrasjon utover dette har som regel kun beskjeden tilleggseffekt. Tiden med legemiddelkonsentrasjon over MIC (T>MIC) er derimot avgjørende for effekten av penicilliner. Tilfredsstillende effekt av penicillin forutsetter at konsentrasjonen på infeksjonsstedet overstiger MIC minst 50% av døgnet (3).

Vanlig luftveispatogene bakterier som streptokokker, er følsomme for fenoksymetylpenicillin og har lave MIC-verdier, vanligvis under 0,03 mikrogram/l. En enkeltdose fenoksymetylpenicillin kan typisk gi en serumkonsentrasjon på 7 mikrogram/liter, altså mer enn 200 ganger høyere enn MIC. Selv om konsentrasjon i infisert vev typisk ligger på 20-60% av serumkonsentrasjon, gir vanlige penicillindoser altså mer enn høy nok konsentrasjon til effektivt bakteriedrap (3).

Det finnes ingen kjente indikasjoner eller anbefalinger for å dosere fenoksymetylpenicillin kun en gang i døgnet. Ut ifra fenoksymetylpenicillins farmakokinetikk som forklart over, vil dosering en gang i døgnet ikke være tilstrekkelig for å behandle den aktuelle infeksjonen.

Resistensutvikling
RELIS har tidligere utredet spørsmål om resistens og dosering. Hva som er det optimale doseringsregimet for antibiotika med tanke på resistensutvikling er omstridt. Det er visse holdepunkter for at mer intensiv antibiotikabehandling gir lavere forekomst av resistens i samfunnet, men kostnaden kan være seleksjon av svært resistente bakterier. Studier indikerer at en mulig sammenheng mellom lange antibiotikakurer og lave doser, er risikofaktorer for resistensutvikling (4). Smalspektrede antibiotika, som for eksempel fenoksymetylpenicillin, påvirker færre bakterietyper og forårsaker dermed mer begrenset resistensutvikling. Det viktigste tiltaket for å forebygge resistens er å forskrive antibiotika kun der det er nødvendig, og å unngå unødvendig bruk av antibiotika (5). Det oppfordres til å følge doseringsanbefalinger som er gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærtjenesten.

KONKLUSJON
Dosering for fenoksymetylpenicillin i det aktuelle tilfellet er ikke anbefalt hverken i den norske preparatomtalen eller i de Nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Penicillin har kort halveringstid, og dosering en gang i døgnet vil ikke gi konsentrasjon over MIC i minst 50% av døgnet. Hva som er det optimale doseringsregimet for antibiotika med tanke på resistensutvikling er omstridt. Det er visse holdepunkter for at mer intensiv antibiotikabehandling gir lavere forekomst av resistens i samfunnet, men kostnaden kan være seleksjon av svært resistente bakterier. Det viktigste tiltaket for å forebygge resistens er å forskrive antibiotika kun der det er nødvendig, og å unngå unødvendig bruk av antibiotika. Det anbefales at man følger doseringsanbefalingene som er gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fenoksymetylpenicillin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2016).
  2. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Streptokokkinfeksjon og skarlagensfeber. http:www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ (søkedato: 16.mars 2018)
  3. Langaas HC, Eriksen AK.RELIS publikasjoner/2014/Riktig bruk av antibiotika (www.relis.no)
  4. RELIS database 2017; spm.nr. 4763, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  5. Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten. Antibiotikaresistens. http://www.fhi.no/(Sist oppdatert:14. november 2017)