Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trøtthet, ustøhet og kognitiv reduksjon av rivaroksaban



Fråga: En oppegående pasient i 80-årene fikk for et år siden pacemaker og har deretter tatt rivaroksaban og metoprolol. Olmesartan, tidligere brukt mot høyt blodtrykk ble seponert. Pasienten ble etter hvert mye trøtt på dagtid, ustø slik at han ikke klarer å gå alene, har hatt flere fall og har blitt kognitivt redusert. Kan dette være bivirkninger av rivaroksaban? Finner ikke disse oppført i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) eller i Micromedex. Pasienten har for kort tid blitt vurdert av nevrolog og har blitt diagnostisert med atypisk Parkinson og begynnende demens. Kan det ha vært legemiddelutløst?

Svar: I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det under 20 rapporter hvor kognitiv forverring (deterioration, disturbance, impairment) er satt i mistenkt sammenheng med bruk av rivaroksaban. Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene (1).

Én av de nevnte bivirkningsrapportene nevnt over er norsk fra 2013 (2), og i vurderingen der er det angitt at redusert kognitiv funksjon og økt slitenhet ikke er beskrevet som sådan blant kjente bivirkninger av rivaroksaban i SPC (3) eller i medisinsk litteratur. Vi har heller ikke funnet slike bivirkninger assosiert til rivaroksabanbehandling beskrevet ved nye litteratursøk. Utilstrekkelig effekt av rivaroksaban og påfølgende trombedannelse kan teoretisk lede til redusert sirkulasjon og forverring av kognitiv funksjon. Årsakssammenheng mellom rivaroksaban og redusert kognitiv funksjon/økt slitenhet er i den norske bivirkningsmeldingen vurdert i henhold til internasjonale retningslinjer som mulig: En reaksjon, inklusive patologiske laboratorieprøver, som skjer i tidsmessig relasjon til bruk av et legemiddel, men som også kan skyldes underliggende sykdom, andre legemidler eller kjemikalier. Reaksjon på seponering kan mangle eller være uklar (2, 4).

Svimmelhet, hypotensjon og nedsatt generell styrke og energi er angitt som vanlige (<10%) bivirkninger av rivaroksaban, men mekanismene for slike symptomer av rivaroksabanbehandling er ikke beskrevet. Svimmelhet og hypotensjon settes i sammenheng med blødninger (2). Flere av pasientens symptomer er også angitt som kjente bivirkninger av metoprolol, det andre legemidlet pasienten bruker. Dette inkluderer trøtthet, svimmelhet, posturale forstyrrelser, nedsatt konsentrasjon, hukommelsestap og hukommelsessvikt (5).

Pasientens diagnoser, atypisk Parkinson og begynnende demens, kan også være årsak til pasientens tiltagende symptomer. Med bakgrunn i manglende dokumentasjon for en faktisk sammenheng med rivaroksabanbehandling vurderes det som like sannsynlig at metoprolol og/eller pasientens sykdommer er årsak til redusert kognitiv funksjon.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for at trøtthet, ustøhet og kognitiv reduksjon er bivirkninger av rivaroksaban. Det kan likevel ikke sikkert utelukkes, men i dette tilfellet vurderes det at pasientens grunnsykdom og/eller behandling med metoprolol er minst like sannsynlige årsaker. For ordens skyld bør nevnes at kognitiv svikt og falltendens er viktige faktorer i videre vurdering av hvorvidt pasienten skal behandles med antikoagulantia.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 18. april 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 19. april 2018).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xarelto. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. januar 2018).
  4. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356(9237): 1255-9.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selo-Zok. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. februar 2015).