Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Inhalasjonsteroider og stemmepåvirkning



Fråga: Det er kjent at inhalasjonssteroider kan påvirke stemmen. En pasient er adekvat regulert for sin astma med formoterol+beklometason (Inuxair) og salbutamol (Ventoline), men stemmen er i stor grad påvirket. Pasienten har god fysisk kondisjon og det er neppe stort å hente ikke-medikamentelt. Er det holdepunkter for å si at en type steroid er mer stemmevennlig enn den andre? Hvilke andre medikamentelle tiltak bør vurderes for å få redusert/seponert beklometason?

Svar: formoterol+beklometason inneholder et kortikosteroid og et adrenergikum. Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til formoterol+beklometason er heshet angitt som en kjent, vanlig (<10%) bivirkning (1).

Beklometasondipropionat i Inuxair er av ekstra liten partikkelstørrelse som gir en mer potent effekt enn formuleringer der partikkelstørrelsen er større. 100 mikrog beklometasondipropionat med ekstra små partikler i Inuxair er ekvivalent med 250 mikrog beklometasondipropionat i en formulering uten ekstra små partikler, slik at dosen bør være lavere. Etter inhalasjon bør man skylle munn og hals med vann og spytte ut for å unngå lokale bivirkninger som candidiasis og heshet (2, 3).

Heshet er en vanlig bivirkning for alle de øvrige inhalasjonsglukokortikoidene, unntatt at heshet angis som sjeldent og ikke er oppgitt som bivirkning for henholdsvis budesonid (Giona Easyhaler) og ciklesonid (Alvesco) i de respektive SPCene (4). De preparatene som finnes på markedet er prinsipielt sett likeverdige, slik at alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser, og de gir alle lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet (5). Heshet og irritert svelg er særlig vanlig ved bruk av høye doser (6). Sannsynligheten for at heshet og oral candidiasis oppstår var signifikant større ved høyere doser av flutikason (800 til 1000 mikrog/dag) i en Cochrane-oppsummering (7). Det finnes ikke tilstrekkelige data til å vurdere hvilket steroid som gir høyest risiko for heshet, da dette er avhengig av blant annet dose og formulering/type inhalator som brukes (8). En Cochrane-oppsummering fra 2008 som så på inhalasjonsglukokortikoidene flutikason, beklometason og budesonid ved astma hos voksne og barn viste at det ikke var noen signifikante forskjeller i forekomst av heshet, faryngitt, candiasis eller hoste mellom preparatene ved tilsvarende doser (9).

Heshet kan i stor grad unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator. Effekten av spray ved bruk av inhalasjonssteroider kan økes ved bruk av et kammer fordi man slipper å koordinere mellom å utløse en dose med spray samtidig som man puster inn. Det kan også være aktuelt å vurdere bruk av inhalasjonsaerosol (autohaler) som er produsert slik at behovet for koordinering er eliminert. Reduksjon i luftstrømshastighet og partikkelstørrelse reduserer deponering i svelg og dermed bivirkninger som heshet og sopp i munnhule/svelg ved bruk av inhalasjonssteroider. Spray via inhalasjonskammer er derfor et godt alternativ for mange pasienter, spesielt eldre (5, 10, 11).

Ifølge SPCen til salbutamol er ikke heshet angitt som bivirkning av salbutamol, men irritasjon i munn og svelg er angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning (12).

Det er viktig at pasientens astma er tilstrekkelig behandlet. Det har vært en betydelig reduksjon i alvorlige astmaanfall de siste tiår, men dette kan fortsatt være en livstruende tilstand. Inhalasjonssteroider er grunnbehandlingen for astma, disse bedrer symptomer over tid, øker livskvalitet og lungefunksjon, reduserer hyperreaktivitet i luftveier og reduserer hyppighet av forverringer og reduserer mortalitet. Kombinasjonsbehandling med inhalasjonssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist i samme inhalator gir bedre effekt enn om preparatene blir gitt hver for seg (10).

Langtidsvirkende beta2-agonister brukes i tillegg til inhalasjonssteroid hos pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende astmakontroll ved behandling med lav til middels dose av inhalasjonssteroid. Langtidsvirkende beta2-agonister må ikke benyttes som monoterapi ved astma, da manglende antiinflammatorisk effekt medfører en risiko for alvorlige eksaserbasjoner. Leukotrien-antagonister (montelukast) anvendes hos voksne som tillegg til inhalasjonssteroid, som alternativ til tillegg av langtidsvirkende beta2-agonist, men kombinasjonen av inhalasjonssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist er førstevalg. Kombinasjonen af leukotrien-antagonist og langtidsvirkende beta2-agonist frarådes på grunn av mangelfull antiinflammatorisk effekt. Farmakologiske behandling velges på bakgrunn av pasientens aktuelle grad av astmakontroll (13). Det er behandlende lege som bør vurdere eventuelle andre medikamentelle tiltak og om formoterol+beklometason bør reduseres/seponeres.

KONLUSJON
Heshet er en vanlig bivirkning av inhalasjonsglukokortikoider, men kan i stor grad unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator (autohaler). Lavere doser og gurgling av hals og munn med vann etter inhalasjon kan forebygge heshet. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å vurdere hvilket steroid gir høyest risiko for heshet, da dette er avhengig av blant annet dose og formulering/type inhalator som brukes. Selv om to eller flere ulike legemidler har gitt samme bivirkning i omtrent samme frekvens, er det ikke gitt at pasienten vil oppleve den samme bivirkningen ved bytte av preparat. Denne vurderingen må gjøres av behandlende lege.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Inuxair. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. mars 2017).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Formoterol-beklometason. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 16. mai 2017).
  3. Aronson JK, editor. Meyler&#039;s side effects of drugs 2016; 16th ed.; Corticosteroids - glucocorticoids, inhaled. vol. 2: 662.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Asmanex Twisthaler, Alvesco, AeroBec Autohaler, Beclomet Easyhaler, AeroBec, Giona Easyhaler, Pulmicort, Pulmicort Turbohaler, Flutide, Flutikason Cipla. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Hhv. 30. november 2017, 30. juni 2017, 23. mai 2017, 23. mai 2017, 23. mai 2017, 14. august 2018, 24. mai 2017, 24. mai 2017, 12. juli 2017, 10. mars 2017).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Inhalasjonsglukosortiokoider. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 27. januar 2016).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Glukokortikoider. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. mars 2018).
  7. Adams NP, Bestall JC et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(4): CD003534.
  8. RELIS database 2009; spm.nr. 2029, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  9. Adams N, Lasserson TJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4): CD002310. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children.
  10. Den norske legeforening. Astmaveileder for allmennpraksis. http://legeforeningen.no/ (2015).
  11. Helsedirektoratet. KOLS - Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging IS-2029. http://helsedirektoratet.no/ (Utgitt: November 2012).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ventoline. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2015).
  13. Månedsbladet Rationel farmakoterapi 2010. http://www.irf.dk (Publisert: 23. november 2010).