Langtidsbruk av mometason nesespray
Fråga: En kunde bruker mometason (Nasonex) nesespray med dosering to doser i hvert nesebor én gang daglig. Han har brukt det i lang tid. Kan det være noen uheldige bivirkninger ved langtidsbruk hos voksne? I tidligere RELIS-utredninger angis det at det kan være greit å få sjekket neseslimhinnen hos lege innimellom for å utelukke påvirkning av den. Er det noen annet man må være oppmerksom på? I tillegg til mometason nesespray bruker pasienten budesonid+formoterol (Symbicort) inhalasjon 1-4 doser per dag.
Svar: Mometason absorberes i liten grad ved nasal administrasjon, og systemisk biotilgjengelighet er mindre enn 1% i plasma. En relativt stor mengde av virkestoffet svelges, absorberes fra magetarmkanalen og gjennomgår en omfattende førstepassasjemetabolisme i leveren der det dannes en inaktiv metabolitt. Systemiske bivirkninger kan forekomme ved svært høy dosering (hyppig tilførsel), men ses ikke når legemidlene brukes i terapeutiske doser (1-3). Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angir at ved bruk over lengre perioder kan systemiske bivirkninger av intranasale kortikosteroider forekomme, men risikoen er betydelig lavere ved nasal enn ved peroral bruk av kortikosteroider (1).
En eventuell systemisk effekt kan variere fra pasient til pasient og mellom ulike kortikosteroider, og kan hos voksne gi bivirkninger som Cushings syndrom, cushingoide symptomer, binyresuppresjon, glaukom, katarakt, psykomotorisk hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depresjon eller aggresjon. Tåkesyn, økt intraokulært trykk, glaukom og katarakt har vært rapportert med ukjent frekvens etter markedsføring av mometason nesespray (1, 4). Ved synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege (1).
Lokal soppinfeksjon eller andre infeksjoner i nasofarynks kan medføre behov for seponering av mometason nesespray. Septumperforasjon har vært rapportert (ukjent frekvens), og mometason bør unngås dersom neseskilleveggen er perforert. I en studie der pasienter med helårsrhinitt fikk mometason nesespray i 12 måneder fant man ikke tegn til atrofi av neseslimhinnen, men derimot i noen grad gjenopprettet normal histologi i slimhinnen. Likevel bør pasienter som bruker mometason nesespray i mer enn et par måneder få undersøkt neseslimhinnen jevnlig, i samråd med lege. Mometason nesespray inneholder benzalkoniumklorid som kan forårsake irritasjon i nesen (1). Regelmessig skylling av nesen med saltvann og litt fuktighetsbevarende salve vil kunne eliminere plager som tørrhet, skorpedannelse og småblødninger, slik at behandlingen vil kunne fortsette hos de aller fleste (2).
Ifølge en systematisk oversiktsartikkel fra 2016 har mometason en godt kartlagt sikkerhetsprofil, og endringer i epiteltykkelse eller atrofi er ikke observert etter langtidsbruk (5). En oversiktsartikkel fra 2012 konkluderer også med at nasale glukokortiokoider ikke vil nå den systemiske sirkulasjonen i konsentrasjoner som vil føre til bivirkninger. Det ses få, milde og ofte forbigående lokale bivirkninger, som nasal irritasjon og neseblødning. Andregenerasjons intranasale kortikosteroider, som mometason, har sammenlignet med eldre intranasale kortikosteroider begrenset risiko for systemiske bivirkninger (6).
Ved tilleggsbruk av inhalasjonssteroid bør den totale dosen glukokortikoider som benyttes over tid tas i betraktning, og laveste effektive dose bør alltid tilstrebes. Det er grunn til å anta at fast bruk av budesonid inhalasjon i tillegg til mometason nesespray vil øke den potensielle risikoen for systemiske effekter grunnet en mulig additiv effekt ved samtidig bruk. Ved bruk av normale doser anser vi risikoen som liten, selv ved langtidsbruk. Vi anbefaler en fast daglig dosering av budesonid, da effekten når sitt maksimum etter ukers behandling, og om mulig periodevis bruk, avhengig av indikasjonen. Biotilgjengeligheten er 25-40% ved inhalasjon (7). Av nedsvelget legemiddel inaktiveres 90% av dosen som når det systemiske kretsløp i leveren ved førstepassasjemetabolisme (7, 8). RELIS har tidligere utredet langtidsbruk av inhalasjonsmidler, og angir at ved bruk av budesonid over 800 mikrogram daglig bør bentetthetsmålinger tas grunnet en mulig økning i risikoen for benbrudd. Langtidsbruk av adrenerge beta-2-reseptorgonister gjennomgås også (9).
KONLUSJON
Mange år med klinisk erfaring tilsier at bruk av mometason nesespray i normale doser ikke vil medføre systemiske bivirkninger, selv etter langtidsbruk. Dokumentasjonen er noe mangelfull da de fleste studiene har opptil ett års varighet. Selv om mometason nesespray har lav biotilgjengelighet, bør alltid laveste effektive dose benyttes i kortest mulig tid. I tillegg til anbefalt jevnlig undersøkelse av neseslimhinnen, bør pasienten kontakte lege ved synsforstyrrelser. Ved fast bruk av budesonid inhalasjon i tillegg til mometason nesespray i normale doser anser vi risikoen for systemiske effekter som liten, selv ved langtidsbruk. Bentetthetsmålinger er anbefalt ved bruk av budesonid inhalasjon over 800 mikrogram per døgn.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nasonex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. desember 2017).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for lokal, nasal administrasjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. april 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Kortikosteroider, inklusive kombinasjoner. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 07. mars 2018).
- RELIS database 2012; spm.nr. 2932, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Passali D, Spinosi MC et al. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2016)11: 18
- Sastre J, Mosges R. Local and systemic safety of intranasal corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012; 22(1): 1-12
- Norsk elektronisk legehåndbok. Glukokortikoider. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. mars 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Symbicort. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2017).
- RELIS database 2017; spm.nr. 6516, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)