Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av alimemazin, cetirizin og escitalopram?



Fråga: En pasient med kronisk urtikaria bruker to tabletter cetirizin daglig og i tillegg hydroksyzin (Atarax). Hun skal begynne med escitalopram (Cipralex), og interaksjonssøk viser interaksjon mellom hydroksyzin og escitalopram, hvor det er fare for hjertearytmi. Kan alimemazin (Vallergan) være aktuelt alternativ til hydroksyzin om kvelden med tanke på søvn og kløe?

Svar: Kombinasjon av alimemazin og cetirizin
Både alimemazin (førstegenerasjon) og cetirizin (annengenerasjon) er histamin H1-antagonister. Egenskaper, indikasjon for behandling og bivirkninger varierer mellom ulike substanser i gruppen. Blant annet passerer førstegenerasjons antihistaminer lettere blod-hjernebarrieren og har sederende, antikolinerg og antiserotonerg effekt. Annengenerasjons antihistaminer passerer i mindre grad blod-hjernebarrieren, gir mindre sentralnervøse effekter og har ikke effekt ved kvalme (1).

RELIS har tidligere utredet spørsmål om bruk av alimemazin og cetirizin i kombinasjon. Halveringstiden til alimemazin er variabel. Spesielt ved bruk av høye doser kan det forventes å gi residualeffekter i et omfang som kan være vanskelig å forutsi på morgenen. Effekten av en enkelt dose antihistamin varer mellom 12 og 24 timer, men det er individuelle forskjeller. Eventuell samtidig behandling med et annet antihistamin, som cetirizin, bør trolig gis på morgenen. Førstegenerasjonsantihistaminer som alimemazin er ikke spesielt reseptorselektive. Medikamentets relativt vidtfavnende effekter og bivirkninger er problematisk med tanke på forutsigbarhet i effekt og bivirkninger hos enkeltpasienter (2). Høye doser av cetirizin kan utløse agitasjon som beskrevet i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) (3).

At legemidler har lignende virkningsmekanisme og effekt vil ofte innebære en farmakodynamisk interaksjon der synergistisk virkning gir økt effekt og samtidig økt bivirkningsrisiko. Dette kan resultere i behov for dosejustering, noe som i mange tilfeller må skje ved utprøvning. Alimemazin til kvelden kan bety at dose cetirizin bør justeres eller at behandling med cetirizin om dagen er overflødig. Det kan ikke utelukkes at samtidig behandling med alimemazin og cetirizin kan gi økt risiko for bivirkninger. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger ved samtidig behandling er det etter vår mening riktig å seponere alimemazin og forsøke annen, ikke-medikamentell behandling for pasientens søvnforstyrrelser. Den dårlige/manglende dokumentasjonen for å bruke alimemzin som sovemiddel tilsier det samme (4).

Kombinasjon av alimemazin og escitalopram
Det er ikke beskrevet kjente interaksjoner mellom alimemazin og escitalopram i relevante interaksjonsdatabaser (5-7). Det kan likevel ikke utelukkes at det kan være et interaksjonspotensial da manglende interaksjonsbeskrivelser ikke er dokumentasjon for fravær av interaksjoner, men kan skyldes at legemiddelkombinasjoner ikke har vært systematisk undersøkt. I interaksjonsdatabasen Stockley beskrives at antihistaminer kan forlenge QTc-intervallet. I en tabell som viser effekter på hjertet av ikke-sederende antihistaminer, er cetirizin angitt å ikke gi forlenget QTc-intervall, mens det ikke er beskrevet noe for alimemazin (7). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for alimemazin er det angitt at alimemazin øker risikoen for hjertearytmier. Farmakokinetiske og farmakodynamiske studier av escitalopram kombinert med andre legemidler som forlenger QT-intervallet er ikke utført. En additiv effekt av escitalopram og disse legemidlene kan ikke utelukkes. Det er derfor kontraindisert å administrere escitalopram samtidig med legemidler som forlenger QT-intervallet, deriblant visse antihistaminer (astemizol, mizolastine) (8).

Alimemazin og effekt
Selv om alimemazin er et antihistaminergt legemiddel har det ikke allergi som godkjent indikasjon i Norge. Godkjente indikasjoner inkluderer blant annet forbigående og kortvarige søvnvansker og pruritus ved forskjellige dermatologiske lidelser (8). Halveringstiden til alimemazin er omtrent fem timer, slik at teoretisk er det bare omtrent 25% igjen av dosen om morgenen og dermed kan alimemazin være utilstrekkelig som behandling av urtikaria gjennom dagen (1).

Ikke-medikamentell søvnbehandling
RELIS har tidligere oppsummert generelle råd om søvnbehandling: Søvnhygieniske råd kan være nyttige for alle typer insomni. Ved behandling ut over rådgivning er psykologisk behandling førstevalg, mens medikamentell behandling kommer i andre rekke. Felles for alle hypnotika, inkludert alimemazin, er at de bare er registrert for korttidsterapi, og vanligvis ikke anbefalt ut over 2-4 uker. Det er ikke god dokumentasjon for at hypnotika har effekt ved kroniske eller vedvarende søvnvansker og langvarig bruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemer. Ved behov for legemiddelbehandling over lengre tid anbefales det intermitterende dosering (10, 11).

KONKLUSJON
Alimemazin og cetirizin er begge henholdsvis første- og annengenerasjons antihistaminer med noe forskjellig bivirkningsprofil på grunn av ulik grad av passasje over blod-hjernebarrieren. Likevel kan det ikke utelukkes farmakodynamisk interaksjon der synergistisk virkning gir økt effekt og samtidig økt bivirkningsrisiko. Det er ikke beskrevet kjente interaksjoner mellom alimemazin og escitalopram i relevante interaksjonsdatabaser, men manglende interaksjonsbeskrivelser er ikke dokumentasjon for fravær av interaksjoner. Kombinasjonen av escitalopram og alimemazin kan gi økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser som følge av farmakodynamisk interaksjon. Alimemazin er registrert for korttidsterapi av søvnproblemer, og vanligvis ikke anbefalt ut over 2-4 uker. Fortrinnsvis bør ikke-medikamentell søvnbehandling anbefales.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L9.1 Histamin H1-antagonister. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. februar 2016).
  2. RELIS database 2014; spm.nr. 5068, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cetirizin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. oktober 2017).
  4. Slørdal L, Bramness JG. Er alimemazin et egnet søvnmiddel for barn? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2194-6.
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 31. mai 2018).
  6. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. http://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 25. mai 2018).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 31. mai 2018).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. mars 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vallergan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2016).
  10. Bjorvatn B. Søvn og søvnsykdommer. Søvnproblemer – hvordan skal de behandles? http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/sovno/ (Sist oppdatert: 4. juni 2010).
  11. RELIS database 2010; spm.nr. 3501, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database).