Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Administrasjon og rekkefølge av medikamenter ved rituksimab/bendamustin-kur



Fråga: En kreftpasient skal behandles med rituksimab og bendamustin (R-benda) på dag 1, bendamustin på dag 2 med gjentatt kur hver fjerde uke til et maksimum på fire kurer. Pasienten hadde i dette tilfellet fått en cytokin reaksjon på rituksimab. Denne ble derfor satt over 12 timer, noe som medførte vanskeligheter med hensyn til logistikken ved videre administrasjon av kuren. 1) Kan rituksimab stoppes og bendamustin settes i «pausen» før rituksimab kontinueres? 2) Kan bendamustin settes før rituksimab? 3) Hvor mange timer må det gå mellom dag 1 og 2 av kuren? 4) Finnes det noen generell dokumentasjon på hvor mange timer det kan gå mellom hver kur?

Svar: Rituksimab er et monoklonalt antistoff som i Norge er indisert i behandlingen av non-Hodgkins lymfom (NHL) og kronisk lymfatisk leukemi (KLL) samt ved revmatoid artritt, granulomatose med polyangiitt og mikroskopisk polyangiitt (1).

Rituksimab binder seg til CD20-antigenet på overflaten av maligne og normale B-celler. Mengden B-celler avtar da hurtig grunnet antigenavhengig cytotoksisitet, apoptose og hemming av cellevekst (2). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) anbefales for rituksimab en initial infusjonshastighet på 50 mg/time som kan økes med 50 mg/time hvert 30. minutt deretter til maksimalt 400 mg/time avhengig av infusjonsrelaterte bivirkninger. Ved moderate infusjonsrelaterte bivirkninger reduseres disse vanligvis ved å senke infusjonshastigheten. Ved symptomer på alvorlige reaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart og ikke settes i gang igjen før alle symptomer er borte og resultatene av laboratorietester og røntgen er normalisert. Infusjonen kan da gjenopptas med en hastighet som er redusert til halvparten av den siste administrerte infusjonen. Dersom pasienten på ny opplever alvorlige bivirkninger må behandlingen vurderes avbrutt (1).

Bendamustin er et alkylerende cytostatikum som anvendes i behandlingen av pasienter med indolent NHL, myelomatose og kronisk lymfatisk leukemi, enten som monoterapi eller i kombinasjon med andre medikamenter som rituksimab. Den antineoplastiske og cytostatiske effekten til bendamustin skyldes hovedsakelig kryssbinding av enkle og doble DNA-tråder ved alkylering. Dermed hemmes DNA-matriksfunksjoner, DNA-syntese og reparasjon (3).

I litteraturen, inkludert nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, beskrives administrering av rituksimab/bendamustin–kur gjennomgående som angitt av spørsmålsstiller, med rituksimab og bendamustin på dag 1 og ny administrasjon av bendamustin på dag 2 (5-8). I SPC for rituksimab er det videre angitt at i kombinasjon med kjemoterapi ved KLL bør kjemoterapien gis etter rituksimab (1).

Prekliniske modeller har vist en synergistisk reaksjon når bendamustin og rituksimab blir gitt sammen (3) og at rituksimab gitt sammen med bendamustin gjør at apoptose induseres ved lavere bendamustindose (2). Foregående behandling med rituksimab kan sensitisere lymfomceller og tidligere resistente lymfomceller kan slik på nytt respondere på cytotoksiske medikamenter (3).

KONKLUSJON
Nasjonale og internasjonale kilder beskriver administrasjon av rituksimab/bendamustin-kurer med rituksimab på dag 1 og bendamustin på dag 1 og dag 2. Når gitt ifølge dette regimet beskriver litteraturen at medikamentene har en additiv og synergistisk effekt. I SPC for rituksimab er det videre angitt at i kombinasjon med kjemoterapi ved KLL bør kjemoterapien gis etter rituksimab . Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å anbefale avvik fra gjeldende protokoll med hensyn til tidspunkt for administrasjon, rekkefølge av medikamenter eller pause mellom kurene.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) MabThera. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2018).
  2. Rummel MJ, Chow KU et al. In vitro studies with Bendamustine: enhanced activity in combination with rituximab. Semin Oncol. 2002 ;29(4 Suppl 13): 12-4.
  3. Rummel MJ. Al-Batran SE. Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-hodgkins lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2005; 23(15): 3383–9.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levact. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. februar 2018).
  5. Natale J, Brenner T et al. Bendamustine and rituximab for non-Hodgkin lymphoma. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. mai 2018).
  6. Flinn IW, Jagt vd R et al. Randomized trial of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-line treatment of indolent NHL or MCL: the BRIGHT study. Blood 2014; 123: 2944.
  7. Rummel MJ, Niederle N et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2013; 381(9873): 1203-10.
  8. Maligne blodsykdommer- handlingsprogram. http://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Utgitt: 14.oktober 2016).