Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Transdermal HRT ved tidligere DVT og lungeemboli



Fråga: En kvinne i slutten av 40-årene fikk tidlig menopause for omtrent ti år siden. Hun brukte på det tidspunktet hormonell substitusjonsbehandling (HRT) og fikk dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli. I dag bruker hun warfarin (Marevan), furosemid (Furix), metoprolol (Selo-Zok) og melatonin (Circadin). Pasienten har fått gjennomført radiofrekvensablasjon. Hun er lett overvektig og snuser 12 snus daglig. Pasienten har forsøkt forskjellige produkter mot hetetokter, men ingen har gitt effekt. Sist ble klonidin (Catapressan) forsøkt, men dette ga heller ikke effekt. Kan man vurdere å gi henne østrogensubstisusjon i form av plaster?

Svar: Hormonsubstitusjonsbehandling i overgangsalder forskrives først og fremst for behandling av subjektive plager som hetetokter og urogenitalt besvær, og til forebygging av osteoporose. Kvinner som får hormonbehandling, har økt risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og venøs trombose i oppstart av behandlingen (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Estradot oppgis det at tidligere venøs tromboembolisme (VTE) er kontraindisert. HRT er assosiert med en 1,3 til 3 ganger økt risiko for utvikling av VTE og at det er mer sannsynlig at en slik hendelse vil inntreffe i løpet av det første behandlingsåret enn senere. Noen av de kjente risikofaktorene for utvikling av VTE er gjennomgått VTE, bruk av østrogener og overvekt (body mass index > 30 kg/m2). Hos kvinner som allerede behandles kronisk med antikoagulantia bør det foretas en nøye vurdering av fordeler og risiko ved substitusjonsbehandling (2).

Det er ikke utført randomiserte studier som har sett på sammenhengen mellom HRT og risikoen for VTE, men flere store kohortstudier og metaanalyser er blitt publisert (3-5). Flere kilder oppgir at risikoen for VTE synes ikke å være økt med transdermal administrasjon av østradiol (3-6).

European menopause and andropause society (EMAS) oppgir at selv om det ikke er utført noen randomiserte, kontrollerte studier på transdermalt østrogen, foreligger det data som viser til at transdermal østrogen er tryggere enn peroral østrogen med tanke på risikoen for VTE. Videre angir de at transdermal HRT bør være førstevalget hos postmenopausale kvinner med overvekt eller fedme. EMAS angir at personer med tidligere VTE eller familiær protrombotisk mutasjon har sterk kontraindikasjon for bruk oral HRT, men når HRT er nødvendig, kan transdermal østrogen vurderes etter nøye vurdering av individuell nytte og risiko (5).

EMAS viser til en multisenter kasus-kontroll studie som så på tilfeller av VTE blant postmenopausale kvinner mellom 45-70 år. Denne studien viste at oral HRT, men ikke transdermal HRT, var assosiert med økt risiko for VTE. Odds ratio for VTE for gruppen oral HRT og gruppen transdermal HRT sammenlignet med ikke-brukere var 3,5 (95% konfidensintervall, KI 1,8–6,8) og 0,9 (0,5–1,6) (5).

Uptodate oppgir at bruk av transdermal østrogen synes å ha en lavere risiko for VTE sammenlignet med peroral østrogen og at lav dose transdermal østrogen synes ikke å øke risikoen for slag i postmenopausale kvinner. I en kohortstudie var omtrent 16000 kasuser av slag og 60000 kontroller inkludert. Raten av slag i studien ble målt til 2,85 per 1000 per år. Risikoen for slag var ikke økt for brukere av lav dose (50 mikrogram) transdermal østrogen, sammenlignet med ikke-brukere ( rate ratio 0,81, 95% KI 0,62-1,05). Risikoen for slag var større ved høyere transdermale doser av østrogen sammenlignet med ikke-brukere (>50 mikrogram) ( rate ratio 1,89, 95% KI 1,15-3,11). Brukere av både lav dose og høy dose peroral HRT hadde høyere rate av slag enn ikke-brukere (6).

Både Uptodate og Norsk elektronisk legehånbok oppgir gabapentin, 300 mg tre ganger daglig, som alternative medikamentell behandling for pasienter med plagsomme hetetokter relatert til hormonstatus (7, 8). Gabapentin har ikke klimakteriske besvær som godkjent indikasjon (9). Ved rekvirering utenfor godkjent indikasjon, påtar forskrivende lege seg et særskilt ansvar.

KONKLUSJON
Randomiserte studier på bruk av transdermal HRT og risiko for VTE savnes. Designet på studiene som er gjort kan være sårbare for resultatskjevheter. Dette vanskeliggjør vurderingen av risiko for VTE ved bruk av transdermal HRT. Vi kan derfor ikke anbefale bruk av transdermal HRT hos pasienter med oppgitte risikofaktorer.

Referenser:
  1. Høibraaten E. Hormonbehandling i overgangsalder og hjerte- og karsykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2002;122: 1564-5.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estradot. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. april 2016).
  3. Bezwada P, Shaikh A et al. The Effect of Transdermal Estrogen Patch Use on Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review. J Women’s Health 2017; 26(12): 1319-25.
  4. Tremollieres F, Brincat M et al. EMAS position statement: Managing menopausal women with a personal or family history of VTE. Maturitas 2011; 69: 195-8.
  5. Martin K, Rosenson R. Menopausal hormone therapy and cardiovascular risk. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2017).
  6. Eriksen EF, Moen MH et al. Østrogener i menopausen – på tide å endre anbefalingene? http://tidsskriftet.no (Publisert: 19. mars 2018).
  7. Santen RJ, Loprinzi CL et al. Menopausal hot flashes. Version 31. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mai 2018).
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 20. mars 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. januar 2018).