Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til nystatin mikstur?



Fråga: En gutt på syv måneder har ifølge helsesøster oral candidose. Han forsøkte pensling med nystatin (Mycostatin) og ble kraftig rødflammet over hele kroppen og rundt øyne. Det virket som han klødde i øyne. Det ble forsøkt nystatin uttynnet med vann i forholdet 30:70, men etter kort tid fikk han elveblest og blant annet kløe i øynene. Er dette en kjent bivirkning på nystatin mikstur? Familien ønsker ikke å forsøke flukonazol mikstur (Diflucan) på grunn av at de er redde for bivirkninger samt høy kostnad. Det er flere familiemedlemmer med allergi. Fins det alternativer til nystatin mikstur?

Svar: Trøske, eller oral candidose, er forårsaket av soppen Candida albicans. Nyfødte kan få soppinfeksjoner i munnen uten at vi kjenner årsaken, og spontan helbredelse oppstår som regel etter 3-8 uker. Ammende spedbarn kan bli smittet via infiserte brystvorter hos mor. Vanlig renhold av brystvortene er normalt tilstrekkelig, men lokal behandling med et soppmiddel på morens brystvorter og i barnets munn kan være nødvendig. Nystatin (Mycostatin) mikstur er førstevalg (1).

Bivirkning av nystatin?
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for nystatin er hypersensitivitet og angioødem, inkludert hevelser i ansiktet beskrevet som kjente bivirkninger av nystatin uten kjent frekvens. Kløe og urtikaria er angitt som kjente, mindre vanlige (mindre enn 1%) bivirkninger av preparatet (2). Opphør av symptomene ved seponering av nystatin, og residiv ved reeksponering styrker en årsakssammenheng mellom allergisk reaksjon og nystatin.

Behandling av oral candidose hos barn
Tilstrekkelig behandling av soppinfeksjon i munn hos spedbarn omfatter tiltak for å hindre reinfeksjon og behandling med antimykotika. Ved behandling av små barn er det mest hensiktsmessig med lokalbehandling. På det norske markedet er det per idag kun nystatin mikstur som er egnet for lokalbehandling av oral candidose (1). For immunkompetente spedbarn mellom 1-11 måneder, anbefaler UpToDate lokalbehandling fremfor systemisk antifungal/antimykotisk behandling (3). Norsk legemiddelhåndbok angir at medikamentell behandling av oral candidose bør være antimykotika som absorberes fra mage-tarmkanalen. Dette forebygger og helbreder, og det foreligger ikke evidens for effekt av midler som ikke absorberes fra mage-tarmkanalen (som for eksempel nystatin mikstur) (4). Ved alvorlige candidoser, eller der topikal behandling ikke har hatt effekt, anbefales systemisk behandling med flukonazol kapsler eller mikstur. Behandlingen rettes både mot den tilgrunnliggende årsak og direkte mot soppen i munnhulen. Flukonazol mikstur er sannsynligvis bedre enn nystatin mikstur hos barn (1).

Ved blant annet behandlingsresistens mot nystatin angir UpToDate at systemisk behandling av soppinfeksjon anbefales fremfor lokal behandling. Systemisk behandling er godt tolerert og mer effektiv. Det anbefales flukonazol 3-6 mg/kg oralt en gang daglig (maksimal dose 200 mg) i totalt 7-14 dager (3).

Tiltak for å hindre reinfeksjon inkluderer sterilisering eller dekolonisering av mors bryst og eventuelt annet som er i barnets munn. Flasker og flaskesmokker som skal gjenbrukes bør kokes etter hver bruk (3).

Andre behandlingsalternativer
UpToDate angir at krystallfiolett (0,5% eller 1%) påført munnslimhinnen en eller to ganger daglig også kan være effektiv behandling ved soppinfeksjon hos barn, men krystallfiolett kan misfarge spedbarnets lepper og klær og kan forårsake irritasjon og sårdannelse. Dersom andre aktuelle midler er mulig å bruke, er generelt ikke krystallfiolett å foretrekke (3).

Klorheksidin (Corsodyl) har også effekt på Candida albicans. I behandling av protesestomatitt brukes klorheksidin 0,1% oppløsning både til munnskylling og til å oppbevare protesen i om natten. Hos barn med leukemi og pseudomembranøs candidose har 0,2% oppløsning av klorheksidin vist seg å ha god effekt, også som forebyggende mot bakterielle infeksjoner etter strålebehandling eller immunsupprimerende terapi. I produktomtalen til klorheksidin anbefaler man skylling med 10 ml 2 ganger daglig, ett minutt hver gang. Til munnskylling bør man bruke ufortynnet (0,2%) løsning for å få best mulig effekt. Lavere konsentrasjoner (0,1%) kan forsøkes i tilfeller med irritasjon av munnslimhinnen og om væsken skal pensles på munnslimhinnen hos små barn (5).

Nystatin versus flukonazol
Innholdsstoffene i nystatin og flukonazol mikstur er ulike. Flukonazol mikstur inneholder sukrose, silika (kolloidal vannfri), titandioksid (E 171), xantangummi, natriumsitrat, sitronsyre (vannfri), natriumbenzoat og naturlig appelsinsmak (appelsinolje og maltodekstrin) (6). Nystatin mikstur inneholder xylitol, karmellosenatrium, metylparahydroksybenzoat, peppermynteolje og renset vann (2). Det er uvisst om barnet har reagert på noen av hjelpestoffene eller virkestoffet i nystatin mikstur, og det kan ikke utelukkes at barnet kan reagere på noen av innholdsstoffene i flukonazol mikstur.

KONKLUSJON
Tilstrekkelig behandling av soppinfeksjon i munn hos spedbarn omfatter tiltak for å hindre reinfeksjon og behandling med antimykotika. Nystatin er førstevalg ved oral candidose hos barn. Allergiske reaksjoner er kjente bivirkninger av nystatin, og residiv ved reeksponering styrker en årsakssammenheng mellom allergisk reaksjon og nystatin mikstur hos det aktuelle barnet. Når lokalbehandling ikke har hatt effekt, ikke kan anvendes på grunn av bivirkninger og ved alvorlige candidoser, anbefales systemisk behandling med flukonazol mikstur. Krystallfiolett og klorheksidin lokalt i munnslimhinnene kan også forsøkes.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Soppinfeksjoner i munn og svelg. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. februar 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mycostatin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2014).
  3. Campbell JR, Palazzi DL et al. Candida infections in children. Version 25.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. mars 2018).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Munntørrhet og andre plager i munn og svelg. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. januar 2016).
  5. RELIS database 2014; spm.nr. 5144, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. juni 2018).