Frågedatum: 2018-07-03

RELIS database 2018; id.nr. 7123, RELIS Midt-Norge

Legemidler til bruk i vektreduksjon

Fråga: Bupropion+naltrekson (Mysimba) og liraglutid (Saxenda) er to legemidler som kan brukes for å indusere vektreduksjon hos pasienter med alvorlig fedme. Hvilket disse to preparatene er å foretrekke med tanke på effekt, toleranse og bivirkninger? Er det av betydning at pasienten har brukt bupropion (Wellbutrin) på indikasjon depresjon tidligere?

Svar: RELIS publiserte i mai 2018 en omfattende artikkel vedrørende legemidler til vektreduksjon. Her konkluderes det med at bivirkninger og interaksjonsrisiko av legemidler til vektreduksjon ikke kan oppveies av et marginalt vekttap. Artikkelen dekker legemidlene orlistat (Xenical), bupropion+naltrekson (Mysimba), sibutramin (Reductil) og rimonabant (Acomplia). Orlistat og buprupion+naltrekson har markedsføringstillatelse i Norge, mens sibutramin og rimonabant er blitt trukket fra markedet grunnet negativ skade-nytte-balanse. Bruk av kosttilskudd til vektreduksjon er ikke å anbefale (1).

Samtidig, men ikke tidligere bruk av bupropion (Wellbutrin), er kontraindikasjon for behandling med bupropion+naltrekson (Mysimba) (2). Tidligere behandling med bupropion vil kunne antyde hvordan pasienten vil tolerere bupropionkomponenten i kombinasjonspreparatet bupropion+naltrekson.

Artikkelen (1) omtaler ikke liraglutid. Legemiddelet fikk markedsføringstillatelse i mars 2015 av Statens legemiddelverk, men produsenten Novo Nordisk har per dags dato ikke markedsført preparatet i Norge. Liraglutid (Saxenda) er indisert som supplement til diett med redusert kaloriinntak og økt fysisk aktivitet for vektkontroll hos voksne pasienter med fedme og hos pasienter med overvekt og samtidig minst en vektrelatert kobormiditet. Behandlingen skal seponeres etter 12 uker, dersom pasienten ikke har oppnådd et signifikant vekttap på minst 5% av opprinnelig kroppsvekt (3).

Liraglutid er en GLP-1-analog og er virkestoffet i Victoza, som har diabetes som indikasjon (4). Liraglutid (Saxenda) administreres også som daglige injeksjoner på lik linje med Victoza, men i høyere doser enn ved diabetesbehandling. Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er liraglutid (Saxenda) vist å gi signifikant vekttap. Liraglutid stimulerer en glukoseavhengig insulinutskillelse og reduksjon av glukagonutskillelse, som medfører nedsettelse av fastende og postprandial glukose. Denne effekten er mest fremtredende hos pasienter med diabetes eller forstadier til diabetes, sammenlignet med pasienter med normalt blodsukker. Liraglutid regulerer appetitten ved å øke metthetsfølelsen med samtidig reduksjon av sultfølelse. Kroppsvektsreduksjonen kommer hovedsakelig via reduksjon av fettmasse og hovedsakelig da visceralt fett (5, 6).

Legemiddelet er under særlig overvåking da det foreligger begrenset mengde data og informasjon om langvarig bruk. Det foreligger forsiktighetsregler, eksklusjonskriterier, og interaksjoner med andre legemidler som behandlende lege må sette seg inn i ved oppstart av behandling. Av bivirkninger er kvalme, oppkast og diare de vanligste (>10%), og som regel forbigående. Opptil en av ti brukere utvikler gallesten, dyspepsi, flatulens, magebesvær og hypoglykemi. Mindre vanlige (<1%) bivirkninger er kolecystitt, økt hjertefrekvens og generell uvelhet. Akutt pankreatitt kan forekomme. Dyrestudier viser økt forekomst av svulst i skjoldbruskkjertel ved langvarig bruk av liraglutid, uten at man har funnet tilsvarende hos mennesker. Det er funnet at pasienter med etablert stoffskiftesykdom som mottar liraglutidbehandling har økt risiko for å utvikle struma, og det har vært en bekymring for at liraglutid og lignende legemidler kan gi økt risiko for utvikling av kreft av i bukspyttkjertel. Det er ikke etablert med sikkerhet om liraglutid gir økt risiko for hjerte-/karsykdommer eller slag (5, 6).

En oversiktsartikkel i UpToDate angir blant annet liraglutid (Saxenda) som en mulig medikamentell behandling i vektreduksjon. Forskrivningspraksis av legemidler til bruk i vektreduksjon varierer generelt sett, på grunn av bekymringer rundt sikkerheten av behandling, usikker effekt og at vekttapet indusert av legemiddelet vil avta og deretter stoppe opp. De fleste pasienter går opp i vekt igjen etter endt behandling. En studie på 56 uker viste at de pasientene som hadde klart å gjennomføre en signifikant vektreduksjon ved hjelp av livstilsendringer i forkant av behandlingen, hadde større sannsynlighet for å klare bevare vekttapet etter endt behandling. Av bivirkninger angis kvalme og oppkast som de vanligste, og forfatterne av artikkelen spekulerer om dette kan være en medvirkende årsak til vekttapet (7).

En dobbel-blindet placebo-kontrollert studie med 9340 pasienter, fant lavere sannsynlighet for død grunnet kardiovaskulære årsaker hos gruppen som ble behandlet med liraglutid enn placebo. Samme studie fant ikke-signifikant lavere forekomst av ikke-dødelig hjerteinfarkt og slag, og færre innleggelser i sykehus grunnet forverring av hjertesvikt hos liraglutidbehandlede pasienter. Inklusjonskriteriene var at pasientene hadde diabetes mellitus med følgesykdommer. Studien var av kort varighet og uten langtidsoppfølging (8). Om denne studien er overførbar til pasienter med fedme eller overvekt er derfor noe usikkert. Vekttap er ikke adressert i studien.

I Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne, er orlistat angitt som alternativ til medikamentell behandling hos pasienter som ikke kommer i mål med livsstilsintervensjoner alene. Bupropion+naltrekson er per dags dato ikke med i retningslinjene til tross for at legemiddelet er markedsført. Medikamentell behandling kurerer ikke fedme eller overvekt, og induserer vekttap kun så lenge behandlingen pågår. De fleste vil oppleve vektøkning etter endt behandling og muligens også ved langvarig behandling med orlistat. Retningslinjene poengterer at medikamentell behandling må tilpasses den enkelte pasient med individuell vurdering av nytte, risiko, komorbiditet og bivirkninger (9). Forskrivning av legemidler til vektreduksjon utenom indikasjon frarådes. Kostnader av legemidler til vektreduksjon kan være dyrt, og må dekkes av den enkelte pasient (9, 10).

KONKLUSJON
Medikamentell behandling til bruk i vektreduksjon viser marginalt vekttap i forhold til risiko for bivirkninger og ikke minst kostnader for den enkelte pasient. På bakgrunn av dette, er det vanskelig å anbefale medikamentell behandling, uansett legemiddel. Eventuell medikamentell behandling må tilpasses den enkelte pasient med individuell vurdering av nytte, risiko, komorbiditet og bivirkninger. Tidligere behandling med bupropion på annen indikasjon er ikke kontraindikasjon for bupropion+naltrekson.

1. Widnes SF, Jahnsen JA. Legemidler til vektreduksjon- mer til besvær enn til glede. www.relis.no (Publisert 29. mai 2018).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. april 2018).
3. Statens legemiddelverk. Grønt lys for nye slankemidler. https://legemiddelverket.no (Søkedato: 25. juni 2018).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Victoza. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. februar 2018).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Saxenda. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. juli 2017).
6. European medicines agency (EMA). Summary of the risk management plan (RMP) for Saxenda (liraglutide). (Sist oppdatert: mars 2015).
7. Perreault L, Pi-Sunyer FX et al. Obesity in adults: Drug therapy. Version 43.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Utgitt: 1. januar 2011).
8. Marso SP, Gilbert MD et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311-22.
9. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. http://www.helsedirektoratet.no/ (Søkedato: 27. juni 2018).
10. Apovian CM, Aronne LJ et al. Pharmacological management of obesity: An endocrine society clinical practice guideline. The journal of clinical endocrinology & metabolism. 2015; 100(2): 342-62.