Valaciklovir til barn
Fråga: Gutt i førskolealder med herpes keratitt som debuterte i spedbarnsalder har residiverende keratitter på et øye. Lettgradig oppbluss behandlet med aciklovir (Zovirax) salve uten fullgod effekt, derfor supplert med aciklovir mikstur 200 mg x3 daglig siste uke. Det er planlagt seponering av aciklovir salve, da han ikke kan stå på dette over tid ifølge øyelege. Peroral behandling fortsettes i 2-3 uker til før kontroll. Følgende genrelle råd er gitt: Nyfødte barn med herpes simplex infeksjon i sentralnervesystemet (CNS) behandles med profylakse i 6-12 måneder for å unngå residiv, og tilsvarende behandling er trolig tilfredsstillende for residiverende keratitt. Anbefalt dosering av aciklovir er da 300 mg/m2 x3 peroralt. Behandlingen kan gi nøytropeni, og det er viktig med god hydrering. Det anbefales månedlige blodprøver med: Hemoglobin, trombocytter, hvite blodlegemer med differensialtelling, ALAT og kreatinin. Ved oppbluss anbefales aciklovir mikstur 80 mg/ml, 3 ml x4 per døgn. Aciklovir har dårlig absorbsjon peroralt. Kan valaciklovir (Valtrex) brukes som profylakse hos barn? Mulighet for sjeldnere dosering med valaciklovir peroralt vil også kunne bedre etterlevelsen.
Svar: Aciklovir har godkjent indikasjon for bruk i behandling av barn fra to år, mens valaciklovir kun er godkjent til bruk hos barn som er 12 år eller eldre (1).
Både RELIS og svenske legemiddelinformasjonssentraler har tidligere utredet problemstillingen og oppsummert: Det er gjort forsøk for å bestemme farmakokinetikk og sikkerhet, samt dosering av valaciklovir til barn. I disse fant man milde og forbigående bivirkninger hos omtrent 21-32% av barna, men bare diaré ble rapportert av mer enn én pasient. Forfatterne, som inkluderer produsenten, anbefaler valaciklovir peroralt til barn fra tre måneder til 11 år som mikstur 20 mg/kg x2 ved herpes simplex (HSV) og x3 ved varicella zoster (VZV). I teoretiske modeller er det antydet at man trolig vil oppnå tilfredsstillende eksponering av valaciklovir hos barn 2-12 år med 20 mg/kg x1 (maksimaldose 500 mg x1) ved HSV og x2 (maksimaldose 500 mg x2) ved VZV-infeksjon (2, 3). Vi har ikke funnet ytterligere opplysninger ved oppdaterte litteratursøk.
Farmakokinetikken er forskjellig for aciklovir og valaciklovir, blant annet med tanke på absorpsjon. I praksis ser det ut til at man ikke skiller vesentlig på valg av aciklovir og valaciklovir til voksne, bortsett fra doseringen. Forskjellen i dosering skyldes at aciklovir absorberes dårlig fra magetarmkanalen (biotilgjengelighet omtrent 20%) og at absorpsjonen ikke øker proporsjonalt med dosen. Valaciklovir absorberes langt bedre (biotilgjengelighet omtrent 55%) og omdannes raskt i leveren til aktivt aciklovir. Man bør dermed kunne forvente samme bivirkningsprofil ved ekvivalente doser (2, 3). Det er ikke grunn til å tro at valaciklovir vil ha bedre effekt enn aciklovir til barn under 12 år forutsatt tilsvarende dosering og god etterlevelse, men dersom det kan gi bedret etterlevelse vil dette kunne ha positiv effekt for behandlingen.
Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter både i annen dosering, til andre aldersgrupper og på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent. Dersom en lege velger å forskrive et legemiddel utenfor indikasjon, innebærer det et betydelig ansvar. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være en indikator for hva som er forsvarlig. Dersom man velger å behandle en pasient med et legemiddel som ikke har godkjent indikasjon for tilstanden, eller pasienten, er det en forutsetning at pasienten følges opp nøye klinisk, både med tanke på effekt og bivirkninger av behandlingen (4).
KONKLUSJON
Valaciklovir har formell godkjenning for bruk i behandling til barn fra 12 år og oppover. Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter både i annen dosering, til andre aldersgrupper og på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent. Det foreligger noe dokumentasjon, og noen teoretiske betraktninger, som antyder at barn fra tre måneders alder kan behandles med valaciklovir 20 mg/kg (maksimalt 500 mg) inntil to ganger daglig med tilsvarende effekt og uten større risiko enn ved behandling med aciklovir.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zovirax, Valtrex. http://www.legemiddelsok.no/
- RELIS database 2017; spm.nr. 6624, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2014; spm.nr. 65, ELINOR. (www.relis.no)
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.