Feber av metotreksat injeksjon?
Fråga: Ung gutt med ulcerøs kolitt behandles med infliksimab, mesalazin (Asacol), metotreksat (Metex) og folsyre. Han startet med 10 mg metotreksat injeksjon én gang ukentlig for ett år siden. Metotreksatdosen ble økt til 20 mg for halvannen måned siden. Ved de siste tre dosene har pasienten opplevd frysninger og feber (inntil 39,2°C) fire timer etter injeksjon. Feberen har gått ned to timer etter inntak av paracetamol. Ved siste dose fikk han 10 mg og opplevde samme symptomer. Foreligger det noen data på feber ved administrering av lavdose metotreksat subkutant? Bør behandlingen seponeres eller kan det gis en dose under overvåkning?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) oppgis feber som en kjent, sjelden bivirkning (<1/1000) ved subkutan administrering av metotreksat (1). UpToDate angir at lavdose metotreksat kan indusere feber, men at det er viktig å ekskludere infeksjon før årsaken til feber forankres alene til behandlingen (2). I preparatomtalen for metotreksat administrert som tabletter er feber angitt som en vanlig (>1/100) bivirkning (3).
Feber som er forårsaket av et legemiddel, drug fever, defineres oftes som en lidelse som er preget av feber sammenfallende med administrasjon av et stoff og som forsvinner etter seponering av legemidlet, og når det ikke foreligger noen annen årsak til feberen, etter grundig klinisk undersøkelse og laboratorieundersøkelser. Datagrunnlaget for drug fever er basert på hundrevis av enkeltstående rapporter og noen få små studier, men ingen randomiserte, kontrollerte studier (4).
Det foreligger flere forklaringsmodeller bak drug fever og de er oftest ikke fullstendig forstått. Drug fever klassifiseres i de fleste tilfeller i fem kategorier; hypersensitivitetsreaksjon, endring i temperaturreguleringsmekanismen, reaksjoner som er direkte relatert til administrering av legemidlet, reaksjoner som er direkte relatert til legemidlets farmakologiske virkning og idiosynkratiske reaksjoner (reaksjoner av annerledes art enn de kjente farmakologiske toksisitetstegn for legemidlet) (4).
Injeksjon av legemidler er blant de hyppigste årsaker til en anafylaktisk reaksjon (5). Pasienten fremviser ingen vanlige symptomer på anafylaksi.
Verdens allergologiorganisasjon (WAO) definerer anafylaksi som symptomer eller funn fra to eller flere organsystemer oppstått plutselig, i rask rekkefølge etter hverandre eller samtidig. Feber er ikke blant de omtalte manifestasjonene (6).
Ofte mangler sikker diagnose, og mistanke om allergi mot et medikament fører til at klinikerne unnlater å bruke viktige og riktige legemidler. Tidligere reaksjon på et gitt preparat skaper også usikkerhet omkring bruken av beslektede legemidler. Legemiddelallergi berører pasientsikkerhet og dermed etiske og juridiske aspekter (7).
KONKLUSJON
Feber er en kjent, sjelden bivirkning av metotreksat injeksjon. Bivirkninger kan være doseavhengige. Feberen hos den aktuelle pasienten oppstod også ved dosereduksjon tilbake til tidligere tolerert vedlikeholdsdose, noe som gjør at drug fever ikke kan utelukkes her. Patogenesen ved drug fever er ikke fullstendig forstått. Feber inngår ikke blant manifestasjonene ved anafylaktisk reaksjon. Vi kan ikke se at det skal være grunn til å seponere behandlingen eller frykte utvikling av anafylaksi mot metotreksat ved injeksjon hos denne pasienten. Vi anbefaler likevel at pasienten overvåkes så lenge det utvikles feber, da mekanismen bak pasientens feber er usikker. Pasientens feber har ved tre anledninger gått ned ved hjelp av paracetamol, og det har ikke utviklet seg alvorlige symptomer. Det kan være et alternativ å administrere paracetamol samtidig med metotreksat injeksjonen, og fire timer etter injeksjonen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. april 2018).
- Kremer J. Major side effects of low-dose methotrexate. Version 27.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. juli 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2018).
- McDonald M, Sexton DJ. Drug fever. Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. desember 2017).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Allergiske lidelser. http://www.legehandboka.no/ (Publisert: 26. februar 2016).
- Berstad AKH, Storaas T. Norsk veileder i praktisk anafylaksi. https://www.naaf.no/ (Publisert: 2014)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Diagnostikk ved legemiddelutløste allergiske reaksjoner. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 14. september 2017).