Proklorperazin ved svangerskapskvalme
Fråga: En pasient gravid i første trimester er veldig plaget med kvalme. Ved innleggelse ble hun behandlet med ondansetron (Zofran) intravenøst med god effekt. Hun har lest at det er lite utprøvd og prøver å unngå ondansetron. Ved ny innleggelse fikk hun meklozin (Postafen) og proklorperazin (Stemetil) intravenøst i kombinasjon. Hun har også lest om proklorperazin og er skeptisk til dette medikamentet. Hun har hatt god effekt av meklozin i ukedagene når hun er på jobb og følger rytme i mat og drikke. I helger når hun prøver å sove litt ekstra blir hun kvalm og kaster opp. Kan hun bruke proklorperazin og i så fall i hvilken dose? Hvor mye er proklorperazin utprøvd ved kvalme i svangerskapet?
Svar: Svangerskapskvalme kan ha stor innvirkning på kvinnens livskvalitet. Det er flere legemidler mot kvalme som er vurdert som trygge å bruke under svangerskapet (1). Det er ikke holdepunkter for at meklozin er fosterskadelig. Det er heller ikke holdepunkter for at proklorperazin påvirker foster eller svangerskapsforløpet negativt i de dosene som brukes ved svangerskapskvalme. Ondansetron har vi noe mindre erfaring med, og derfor anbefaler flere behandlingsveiledere at andre legemidler som meklozin og proklorperazin skal forsøkes først. Dersom ikke man oppnår tilstrekkelig effekt av behandling med legemidler som postafen og proklorperazin, åpner likevel flere kilder opp for at ondansetron kan brukes i tilfeller hvor det vurderes som nødvendig, også i tidlig graviditet (1-3).
For øvrig er det slik at Felleskatalogen/pakningsvedleggene ikke er den beste kilden til informasjon om bruk av legemidler under graviditet. Disse er skrevet av legemiddelprodusentene som ofte advarer mot bruk av legemidlet under graviditet og oppgir alle tenkelige mulige utfall. Dette skyldes juridiske hensyn og er fordi de selv ikke har undersøkt sikkerheten ved bruk under graviditet. I mange tilfeller har vi likevel erfaring og samlet kunnskap som tilsier at bruk under graviditet er forsvarlig. Leger og annet helsepersonell kan derfor gi råd som ikke samsvarer helt med det som står i Felleskatalogen/pakningsvedleggene (4).
Proklorperazin tilhører stoffgruppen fentiaziner, som også brukes ved andre sykdommer i høyere dosering enn ved svangerskapskvalme. Ved svangerskapskvalme anbefales vanligvis 5-10 mg proklorperazin 2-3 ganger daglig (1-3). I det svenske Medicinska Födelseregistret er det registrert 3085 barn hvor mor har oppgitt bruk av et fentiazinpreparat i tidlig graviditet. Indikasjon og dosering er ikke angitt. Av disse hadde 44 en eller annen misdannelsesdiagnose, noe som er klart færre enn forventet (2,1% = 64). Ingen misdannelsesdiagnoser var overrepresenterte og det var ingen økning i antall premature fødsler eller barn med lav fødselsvekt. Konkret for proklorperazin fins 306 barn inkludert i materialet, hvor fire (mot seks forventede) barn hadde en eller annen misdannelsesdiagnose (5).
Et tilstrekkelig væske- og næringsinntak kan også lindre symptomene noe. Uavhengig av om man bruker kvalmedempende legemidler eller ikke, er det viktig å forsøke å få i seg nok væske og næring med mål om å unngå dehydrering og forstyrrelser i saltbalansen. Ut fra beskrivelsen tyder det på at pasienten, som de fleste andre med svangerskapskvalme, har det bedre når hun får i seg mat og drikke regelmessig. Det bør derfor legges til rette, så langt det lar seg gjøre, for både type mat og måltider som hun klarer å få i seg og som hun opplever at hjelper. Noen generelle råd som kan forsøkes finnes på nettsiden til Trygg Mammamedisin, under råd mot vanlige plager - lenke i referansen (6).
Riktig legemiddelbehandling sammen med ikke-medikamentelle råd kan trolig forhindre sykdomsutvikling og andre negative konsekvenser for kvinnene (1). Meklozin, proklorperazin og ondansetron er alle blant de anbefalte legemidlene ved alvorlig svangerskapskvalme i både den norske veilederen i fødselshjelp og i legehåndboken (2, 3). I utgangspunktet anbefales de i den rekkefølgen, altså at man først forsøker et antihistamin (meklozin), men gir en dopaminantagonist (proklorperazin) dersom antihistamin ikke gir tilstrekkelig effekt. Dersom dopaminantagonist heller ikke gir tilstrekkelig effekt forsøkes en serotoninantagonist (ondansetron). Disse legemidlene angriper ulike kvalmemekanismer så teoretisk vil en kombinasjon av legemidler kunne være bedre enn ett om gangen (1-3). Helsepersonell med erfaring i behandling av svangerskapskvalme vil benytte anbefalte legemidler mot svangerskapskvalme etter vurdering av kvinnens plager, ernæringstilstand og hvor hun er i svangerskapet. Samarbeid med fastlege og sykehus er viktig.
Det er viktig å ha fokus på å redusere den gravides plager slik at hun også får i seg tilstrekkelig væske og næring. I mange tilfeller innebærer det behandling med legemidler som ikke er kjent å påvirker foster eller svangerskapsforløpet negativt. Pasienten bør følges opp av lege, eventuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog, sykepleier og eventuelt jordmor.
Referenser:- Heitmann K, Havnen GC. Behandling av svangerskapskvalme - Hva må farmasøyter vite? Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(9): 21-3
- Vikanes Å, Trovik J et al. Veileder i fødselshjelp 2014. Emesis og hyperemesis gravidarum. Norsk gynekologisk forening 2014. http://www.legeforeningen.no/
- Norsk Elektronisk Legehåndbok. Hyperemesis gravidarum. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. juli 2018).
- Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(9): 24-5.
- Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Proklorperazin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/janusmed-fosterpaverkan/ (Sist endret: 18. mai 2018).
- Trygg Mammamedisin (RELIS). Hvilke reseptfrie midler kan jeg bruke mot svangerskapskvalme? https://www.tryggmammamedisin.no/?page_id=433&;tID=32