Østradiol og homozygot Leidenmutasjon
Fråga: Spørsmål fra farmasøyt. Kvinne i tidlig overgangsalder har fått anbefalt av lege å prøve Vagifem (østradiol) vagitorier. Hun er homozygot for Leidenmutasjon, og tidligere hatt blodpropp. Hun vil ikke ta noen sjanser, og spør om råd. Er det trygt for henne å prøve østradiol vagitorier uten at det øker sjansen for ny blodpropp?
Svar: Heterozygot APC-resistens (Leidenmutasjon) er vanlig i Norge, og ser ut til å foreligge hos omtrent 7% av befolkningen. Mutasjonen innebærer at risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) er 5-10 ganger høyere enn vanlig. Den langt sjeldnere homozygote form forekommer antakelig hos omtrent 0,1% av den norske befolkning. Homozygot APC-resistens medfører antakelig en tromboserisiko av samme grad som de klassiske trombofilier, som skyldes heterozygot betinget mangel på antitrombin, protein C eller protein S. Tromboserisikoen for dem som er rammet av trombofilier er omtrent 30-100 ganger større enn for den vanlige befolkning. Påvisning av heterozygot APC-resistens hos en person som har VTE indiserer ikke forlenget antikoagulasjonsbehandling, men påvisning av homozygot APC-resistens vil vanligvis indikere langvarig behandling med antikoagulerende midler (1).
Etter oppdatert litteratursøk består gjeldene vurdering om risiko for blodpropp ved bruk av østradiol vagitorier fra en tidligere RELIS-utredning (2), delvis gjengitt under:
I følge UpToDate gir lavdose vaginal østrogenterapi (< 50 mikrogram østradiol) ingen, eller kun minimale økninger i serumøstradiol. Systemiske bivirkninger vurderes derfor som mulig, men usannsynlig.
Det er fremdeles uavklart om eller i hvilken grad vaginal administrasjon av østrogen påvirker risiko for VTE. Risikoøkningen vurderes likevel å være minimal eller ikke-eksisterende fordi lav systemisk absorpsjon og lange doseringsintervall neppe gir økning i østradiolnivå utover normalområdet for postmenopausale kvinner.
Risikoen for VTE forbundet med østrogenbehandling er doseavhengig. Nyere studier har vist at risikoen for VTE virker å være lavere ved transdermal administrasjon av østrogener sammenliknet med peroral østrogenbehandling, og transdermal østrogenterapi kan derfor vurderes til pasienter med alvorlige klimakterielle plager selv om de tidligere har hatt VTE. Vaginal behandling med østradiol vil trolig ikke innebære økt risiko for VTE.
Kontraindikasjonen VTE i preparatomtalen til Vagifem synes å være basert på kategorisering av lokalbehandling med østrogen som HRT (hormone replacement therapy) uten å ta hensyn til preparat, absorbsjon og dosering. Etter vår vurdering syntes denne klassifiseringen å være for streng gitt den svært lave økningen i serumkonsentrasjon som oppnås ved vaginal bruk. I UpToDate er det kun nevnt at oral hormonsubstitusjonsbehandling spesifikt bør unngås hos kvinner med kjent trombofili som faktor V Leidenmutasjon.
Det er behandlende lege i samråd med pasienten som bør vurdere om nytten er større en risikoen ved bruk av vaginal østrogen. Bruk av lavdose vaginal østrogenbehandling gir kun en svært beskjeden økning i serumøstradiol. Additiv risikoøkning for VTE vurderes derfor som liten.
KONKLUSJON
Bruk av lavdose vaginal østrogenbehandling gir kun en svært beskjeden økning i serumøstradiol. Additiv risikoøkning for venøs tromboembolisme vurderes derfor som liten.