Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fenoksymetylpenicillin ved urinveisinfeksjon



Fråga: En mann med hyppige urinveisinfeksjoner (UVI). Svar på dyrkning av urinen viser oppvekst av Staphylococcus aureus (stamme A) med sensitivitet for blant annet Penicillin G. Fenoksymetylpenicillin (Apocillin) brukes vanligvis ikke ved indikasjon UVI, selv om stor andel finnes uomdannet i urinen. Kunne man i et slikt tilfelle valgt fenoksymetylpenicillin peroralt som behandling? Og i så fall i hvilken dosering? Aktuell pasient blir nå behandlet med trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim) peroralt. Vedlagt ligger svar på dyrkning: Resistens bestemmelse staphylococcus aureus (Stamme A) Kloksacillin/Dikloksacillin S Penicillin G S Trimetoprim S Trimetoprim-sulfa S. S = Sensitiv, I = Intermediær, R = resistent

Svar: Fenoksymetylpenicillin (penicillin V) er ikke anbefalt som behandling ved urinveisinfeksjon i norske behandlingsretningslinjer, til tross for at dette er førstevalg ved behandling av en lang rekke andre infeksjoner (1, 2). I følge den norske, godkjente preparatomtalen (SPC) skilles fenoksymetylpenicillin ut vesentlig via nyrene og 30-50% kan påvises i aktiv form i urinen i løpet av 8 timer (3). Basert på dette skulle det være grunn til forvente at fenoksymetylpenicillin vil ha effekt ved urinveisinfeksjoner forårsaket av bakterier som er følsomme for fenoksymetylpenicillin. Vi har ikke funnet doseringsanbefalinger ved slik bruk, men det vil være naturlig å anbefale vanlig dosering som for øvrige infeksjoner, det vil si 660 mg fire ganger daglig (3).

Vanligste agens ved ukomplisert cystitt er Escherichia coli, der fenoksymetylpenicillin ikke er egnet behandling (1). Dette er sannsynligvis en viktig årsak til at fenoksymetylpenicillin ikke er blant førstevalgene ved UVI.

Ved søk i medisinske litteraturdatabaser har vi ikke funnet mye dokumentasjon på bruk av fenoksymetylpenicillin mot UVI. Vi har funnet enkelte referanser til små studier publisert på 1970-tallet, men disse er ofte vanskelig tilgjengelige. I en studie publisert i 1975 er det i abstract angitt at ukomplisert UVI ble effektivt behandlet hos 30 av 32 kvinner (93,7%) med 500 mg penicillin V gitt fire ganger daglig, og at resultatene er som forventet ut fra de antimikrobielle og farmakologiske egenskapene til penicillin V (4). Vi har ikke tilgang til hele artikkelen, og kan derfor ikke vurdere studiedesign, infeksjonsagens, behandlingslengde eller andre relevante faktorer.

I følge den europeiske komitéen for testing av resistens hos mikrober (EUCAST) er effekten av perorale penicilliner, spesielt fenoksymetylpenicillin, mot Staphylococcus aureus usikker selv ved påvist følsomhet (5). Vi har vært i kontakt med overlege ved medinsk mikrobiologi som uttaler følgende: For det første er ikke Staphylococcus aureus en vanlig årsak til UVI, og det er vanligere at stafylokokker kommer fra hud/slimhinner, eventuelt fra en blodbaneinfeksjon. For det andre er den kliniske effekt av fenoksymetylpenicilin hos stafylokokker noe dårlig dokumentert på ulike infeksjoner(noe helt annet for penicillin iv). Hvis man er sikker på at det er en UVI med Staphylococcus aureus, ville jeg heller brukt dikloksacillin (Diclocil), da dette generelt er det beste middelet mot Staphylococcus aureus-infeksjoner. Kloksacillin og trimetoprim/sulfametoksazol kan også brukes ettersom bakterien er sensitiv (6).

KONKLUSJON
Fenoksymetylpenicillin er ikke anbefalt som behandling ved UVI, til tross for at dette er førstevalgsmiddel ved en lang rekke andre infeksjoner. Dette skyldes sannsynligvis delvis at fenoksymetylpenicillin ikke er egnet ved behandling av Escherichia coli, som er vanligste agens ved ukomplisert cystitt. Så vidt vi kan se er det ingen ting i veien for å behandle UVI med fenoksymetylpenicillin dersom det er påvist sensitivitet mot fenoksymetylpenicillin. UVI forårsaket av Staphylococcus aureus er sjelden, og fordi effekten av peroral fenoksymetylpenicillin er usikker, vil vi primært anbefale valg av annet antibiotikum.

Referenser:
  1. Antibiotikasenteret for primærmedisin. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Urinveisinfeksjoner. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no. (Publisert: 5. juli 2018)
  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Urinveier. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus (Oppdatert: 8. januar 2018)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Apocillin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juni 2018).
  4. Gower P, Marshall m et al. Clinical, pharmacokinetic and laboratory study of penicillin V in the treatment of acute urinary infection. J Antimicrob Chemother 1975; 1(2):187-92.
  5. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Clinical breakpoints - bacteria (v 8.1) http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ (Publisert: 16. mai 2018).
  6. Overlege. Avdeling for medisinsk mikrobiologi, St. Olavs hospital, pers.medd. 21. september 2018.