Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Triptaner ved hemiplegisk migrene



Fråga: Kan triptaner brukes ved hemiplegisk migrene?

Svar: Hemiplegisk migrene (HM) er en sjelden subtype av migrene med aura som inkluderer hemiparese og andre typiske aurasymptomer som synsforstyrrelser og sensibilitetsforstyrrelser. Det er en autosomalt dominant arvelig sykdom, men kan også oppstå sporadisk i en ikke-familiær form (1, 2).

Mye tyder på at flere faktorer er viktig i patogenesen ved migrene. Ved HM antar man at følsomheten for disse hendelsene er økt, og flere kanalopatier og genetiske mutasjoner er satt i sammenheng med tilstanden. Den allmenne oppfattelsen per i dag er at aurafasen av et migreneanfall skyldes et fenomen som kalles cortical spreading depression (CSD), en langsomt spredende bølge i hjernebarken av først økt og så redusert nevronaktivitet ledsaget av tilsvarende forandringer i blodgjennomstrømningen. Aktivering av det «trigeminovaskulære systemet» og sensitivisering av nevroner antas også å spille en rolle i prosessen (3).

Ulike kilder nevner flere legemidler som kan forsøkes i behandlingen av HM, men randomiserte studier på behandling av tilstanden mangler (2). UpToDate nevner kalsiumantagonistene verapamil og flunarizin, antiepileptikumet lamotrigin, karboanhydrasehemmeren acetazolamid og anestetikumet ketamin som aktuelle valg. BMJ best practice anbefaler bruk av kalsiumantagonist som førstevalg (2, 4).

Triptaner er et behandlingsalternativ ved anfallsbehandling av migrene dersom ikke-opioide analgetika ikke har tilstrekkelig effekt. Bruk av triptaner ved HM begrenses av at disse er angitt av flere kilder som kontraindisert, og av andre som kontroversielt (2, 5-11). Triptanene er selektive serotoninagonister som virker på 5-HT1-reseptorer. Disse legemidlene har en karkontraherende effekt på kranielle arterier og hemmende effekt på smerteimpulser formidlet gjennom trigeminusnerven. Naratriptan og zolmitriptan passerer blod-hjerne-barrieren og antas å hemme smerteimpulser også sentralt (3).

I SPC for alle triptaner som for tiden er markedsført i Norge (sulmatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan, eletriptan og frovatriptan) er det angitt at legemiddelet ikke er indisert ved hemiplegisk, oftalmoplegisk eller basilarismigrene (BM). Cerebrovaskulær sykdom (CVA), transitorisk iskemiske anfall (TIA), perifer karsykdom og iskemisk hjertesykdom er angitt som kontraindikasjoner til bruk av disse legemidlene (5-11).

Flere kilder beskriver at bakgrunnen for HM og BM som kontraindikasjon til bruk av triptaner er basert på den nå i hovedsak utdaterte vaskulære migreneteorien om vasodilatasjon av større ekstra- og intrakraniale kar som hovedårsak til migrene, og vasokonstriksjon som årsak til aurasymptomer (2, 12). Man fryktet at triptaner med sin karkontraherende effekt hos disse pasientene ville kunne forverre aurasymptomer eller øke risikoen for slag (2,12). Disse pasientgruppene ble derfor også ekskludert fra randomiserte kontrollerte studier på bruk av triptaner hos migrenepasienter (2). Pelzer (12) peker på at evidens for triptaners vasokonstriksjon av intrakranielle kar ikke er overbevisende, og enkelte kilder og nyere studier indikerer at bruk av triptaner ved indikasjonen HM kan være effektiv og trygg behandling (12-14).

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) viser til to kilder og påpeker i kapittelet om migrene at man tidligere har trodd at triptaner ikke bør brukes ved hemiplegisk migrene og ved migrene med hjernestammeaura, men at dette ikke er så sikkert lenger (1). En finsk retrospektiv studie identifiserte 76 pasienter med HM som hadde brukt triptaner, der 61,8% av pasientene opplevde god effekt av behandlingen. En pasient opplevde et forlenget anfall av HM under behandling med triptaner, men ingen av pasientene gjennomgikk TIA, CVA eller fikk andre vedvarende nevrologiske komplikasjoner (13). Den andre studien er en retrospektiv serie som inkluderer 13 pasienter med HM og migrene med hjernestammeaura eller aura med lang varighet. I denne serien opplevde ingen pasienter alvorlige bivirkninger, og flere pasienter hadde god effekt av behandlingen (14).

UpToDate viser i sin omtale om bruk av triptaner ved HM til de samme studiene som NEL, og skriver at begrenset evidens indikerer at bruk av disse legemidlene ikke øker risikoen for iskemiske hendelser hos pasienter med HM. UpToDate erkjenner at resultater fra studier er sprikende, og nevner at triptaner forskrives til pasienter med hemiplegisk migrene av enkelte eksperter. Forfatterne fraråder likevel bruk av triptaner hos denne pasientgruppen basert på anekdotisk evidens og teoretiske betraktninger (2).

Ved litteratursøk har vi identifisert ytterligere en retrospektiv studie som så på 13 pasienter med HM og 67 pasienter med migrene med hjernestammeaura. Disse hadde fått forskrevet dihydroergotamin eller triptaner i perioden juli 2012 til juni 2014. Ingen av pasientene gjennomgikk vaskulære hendelser, men det påpekes at kun 5 pasienter i studiens triptan-gruppe hadde HM (15).

KONKLUSJON
Hemiplegisk migrene er en sjelden subtype av migrene, og gode randomiserte studier på behandling av tilstanden mangler. Tilstanden har vært ansett som en kontraindikasjon for behandling med triptaner, men denne konklusjonen er sannsynligvis basert på den nå utdaterte vaskulære teorien om migrene. Mindre retrospektive studier og kasusrapporter indikerer at behandling med triptaner hos denne pasientgruppen kan være trygt. Hos pasienter med betydelige symptomer og som har forsøkt mer etablerte former for behandling mener vi at behandling med et triptan kan forsøkes. Det er viktig før oppstart av slik behandling å gjøre en individuell vurdering av nytte/risiko, inkludert risiko for vaskulære hendelser. Pasienten må informeres om bakgrunnen for og risikoen ved slik behandling, og dette må dokumenteres i journal.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok (nevro-NEL). Migrene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 25. februar 2016).
  2. Robertson CE. Hemiplegic migraine. Version 20.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2018).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Migrene. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. juni 2018).
  4. Migraine headache in adults. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. august 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imigran. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. desember 2016).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Naramig. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. september 2016).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Maxalt. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2018).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zomig. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2015).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Almogran. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28 august 2017).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Relpax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. januar 2018).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Migard. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2017).
  12. Pelzer N, Stam AH et al. Familial and sporadic hemiplegic migraine: diagnosis and treatment. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(1): 13–27.
  13. Artto V, Nissilä M et al. Treatment of hemiplegic migraine with triptans. Eur J Neurol 2007; 14: 1053.
  14. Klapper J, Mathew N, et al. Triptans in the treatment of basilar migraine and migraine with prolonged aura. Headache 2001; 41: 981.
  15. Mathew PG, Krel R et al. A retrospective analysis of triptan and DHE use for basilar and hemiplegic migraine. Headache. 2016; 56: 841–8.