Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Peroral østrogen til eldre kvinner



Fråga: Eldre kvinner med lokal østrogenmangel i underlivet behandles ofte med østrogenholdige vagitorier, men dette er praktisk vanskelig for en del pasienter. Hva vet man per i dag om risikoen ved peroral østrogenbehandling i lavdose som et alternativ for slike pasienter der det av praktiske eller andre gode grunner ikke fungerer med lokalbehandling i skjeden? Hvor stor er økningen i risiko for alvorlige bivirkninger (for eksempel kreft og hjerte-karsykdom) for pasienten av slik lavdosert systemisk østrogenbehandling?

Svar: Østrogen, eller hormonsubstitusjonsterapi (HRT), kan administreres peroralt, transdermalt i form av plaster, som krem og vagitorier. Systemisk østrogen blir oftest administrert peroralt eller transdermalt (1). Per dags dato finnes det ikke god dokumentasjon som med sikkerhet kan si hvor stor risikoøkningen er for alvorlige bivirkninger ved bruk av peroralt østrogen sammenlignet med østrogen i form av vagitorier.

Kreft
I en studie basert på data fra det norske reseptregisteret koblet til det norske kreftregisteret ble det ikke funnet en økt risiko for brystkreft blant 64 023 kvinner som hadde brukt tilskudd av østradiol uavhengig av administrasjonsvei (ekskl. kombinasjonspreparater) sammenlignet med 508 231 kvinner som ikke hadde brukt hormontilskudd (RR 1,08, KI 0,97-1,20). Studien undersøkte også risiko knyttet til ulike administrasjonsmåter, og det ble ikke funnet en økt risiko blant kvinnene som hadde brukt vaginalt østradioltilskudd (RR 0,96, 95 % KI 0,84-1,10). Ved analyse av de kvinnene som hadde brukt peroralt eller transdermalt østradiol ble det imidlertid sett en liten økt risiko (hhv. RR 1,40, KI 1,16-1,68 og RR 1,40, KI 1,00-1,95) (2). Observasjonsstudier må tolkes med forsiktighet og det kan ikke utelukkes at skjevheter i materialet har bidratt til dette funnet.

En stor finsk studie fra 2006 fant en noe økt risiko for brystkreft blant 26 904 kvinner som hadde brukt peroralt eller transdermalt østradiol i over 5 år (RR 1,44, 95 % KI 1,29 – 1,59). Det ble imidlertid ikke funnet en økt risiko for brystkreft blant kvinner som hadde brukt vaginalt østrogen, hverken ved bruk mellom 6 måneder og 5 år, eller ved bruk over 5 år (standardisert insidensratio hhv. 0,67, 95 % KI 0,48-0,90 og 1,41, 95 % KI 0,04-7,86) (2).

UpToDate oppgir at de ikke anser eggstokkkreft som en stor risikovurdering når HRT for symptomatisk lindring startes, fordi den absolutte risikoen for eggstokkreft med HRT er veldig lav (3).

Hjerte-karsykdom
RELIS har tidligere besvart spørsmål om lokalbehandling med østradiol og risiko for venøs tromboembolisme (VTE). Det er fremdeles uavklart om eller i hvilken grad vaginal administrasjon av østrogen påvirker risiko for VTE. Risikoøkningen vurderes likevel å være minimal eller ikke-eksisterende fordi lav systemisk absorpsjon og lange doseringsintervall neppe gir økning i østradiolnivå utover normalområdet for postmenopausale kvinner (4).

I en nylig publisert Cochrane kunnskapsoppsummering fant de ikke holdepunkter for økt risiko for hjerteinfarkt eller hjertedød ved bruk av østrogen alene som HRT blant postmenopausale kvinner (inkluderer både hjertesyke og ellers friske). Risikoen for hjerneslag og VTE var imidlertid økt. For hjertesyke konkluderer forfatterne med at det er utilstrekkelig evidens (manglende statistisk styrke og få hendelser) til å vurdere risiko og nytte av langvarig HRT med østrogen alene. Men den begrensede evidensen som foreligger (fra tre RCT-er), viser ingen statistisk signifikant økt risiko for koronarsykdom, hjertedød eller død (men heller ikke hjerneslag/TIA eller VTE) (5).

Uptodate oppgir at resultatene fra epidemiologiske studier som så på risikoen for slag ved østrogenbehandling er motstridende. Funnene strekker seg fra signifikant reduksjon til en liten økt risiko for slag. Videre oppgir forfatterne at bruk av transdermalt østrogen synes å ha en lavere risiko for VTE sammenlignet med peroralt østrogen og at lav dose transdermalt østrogen ikke synes å øke risikoen for slag hos postmenopausale kvinner. I en kasus-kontrollstudie var omtrent 16000 kasuser av slag og 60000 kontroller inkludert. Raten av slag i studien ble målt til 2,85 per 1000 per år. Risikoen for slag var ikke økt for brukere av lav dose (50 mikrogram) transdermalt østrogen, sammenlignet med ikke-brukere (rate ratio 0,81, 95% KI 0,62-1,05). Risikoen for slag var større ved høyere transdermale doser av østrogen sammenlignet med ikke-brukere (>50 mikrogram) (rate ratio 1,89, 95% KI 1,15-3,11). Brukere av både lav dose og høy dose peroralt HRT hadde høyere rate av slag enn ikke-brukere (6).

En multisenter kasus-kontroll studie så på tilfeller av VTE blant postmenopausale kvinner mellom 45-70 år. Denne studien viste at peroralt HRT, men ikke transdermalt HRT, var assosiert med økt risiko for VTE. Odds ratio for VTE for gruppen peroralt HRT og gruppen transdermalt HRT sammenlignet med ikke-brukere var 3,5 (95% konfidensintervall, KI 1,8–6,8) og 0,9 (0,5–1,6) (7).

KONKLUSJON
Per dags dato finnes det ikke god nok dokumentasjon som med sikkerhet kan si hvor stor risikoøkningen er for alvorlige bivirkninger ved bruk av peroralt østrogen sammenlignet med østrogen i form av vagitorier. Studier har vist at det er noe økt risiko for brystkreft blant kvinner som hadde brukt peroralt eller transdermalt østradiol, men ikke blant de som brukte vaginalt østradioltilskudd. Risikoøkningen for VTE ved bruk av østrogen i form av vagitorier vurderes til å være minimal eller ikke-eksisterende. Transdermalt østrogen synes å gi en lavere risiko for VTE og slag sammenlignet med peroralt østrogen og kan derfor vurderes som et alternativ når østrogenholdige vagitorier ikke lar seg administrere.

Referenser:
  1. Martin K, Barbieri R. Preparations for menopausal hormone therapy. Version 31.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2018).
  2. RELIS database 2016; spm.nr. 11331, RELIS Vest (www.relis.no).
  3. Martin K, Barbieri R. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks. Version 35.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2018).
  4. RELIS database 2017; spm.nr. 9082, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  5. RELIS database 2018; spm.nr. 5210, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
  6. Martin K, Rosenson R. Menopausal hormone therapy and cardiovascular risk. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2017).
  7. Tremollieres F, Brincat M et al. EMAS position statement: Managing menopausal women with a personal or family history of VTE. Maturitas 2011; 69: 195-8.