Antipsykotika til unge pasienter med autismespekterlidelser
Fråga: Spørsmålet gjelder valg av antipsykotika til unge pasienter med autismespekterlidelser. Finnes det noen retningslinjer for hva som er førstevalg og om det er noen som er kontraindiserte?
Svar: Nasjonal faglig retningslinje
I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser oppgir de at flere nyere studier har funnet delte biologiske funn mellom psykose og autisme, og mange mener at en bør revurdere muligheten for at lidelsene er mer relaterte enn det en mener i dag. Videre angir de at for enkelte pasientgrupper må en følge særlige forsiktighetsregler når det gjelder preparatvalg og dosering og ha vaktsomhet for bivirkninger. Dette gjelder blant annet pasienter som kommer til behandling for første gang, barn og unge, pasienter med psykisk utviklingshemming og pasienter med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autisme/Aspergers syndrom. Når det gjelder pasienter med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autismespekter-forstyrrelser, gjelder mange av de samme anbefalingene som for personer med utviklingshemming. De ser imidlertid ut til å være enda mer sårbare for bivirkninger. I USA er risperidon anbefalt til bruk mot adferdsvansker hos denne gruppen (1).
Retningslinjen angir at personer med psykisk utviklingshemming og psykose i utgangspunktet behandles som andre med psykose, men det er viktige hensyn som må tas når det gjelder valg av legemiddel. Retningslinjen angir at det bør foretas farmakogenetisk analyse av CYP-450-systemet med tanke på eventuelle mutasjoner som kan virke inn på legemiddelmetabolismen, før en iverksetter behandling med legemidler. Dette vil ofte forhindre unødvendig utprøving av legemidler som åpenbart er uhensiktsmessige. Ved oppstart med legemidler, bør opptrappingen stoppes på så lav dose som mulig. Dersom pasienten selv ikke klarer å rapportere om opplevde effekter og bivirkninger av legemidlet, må virkninger og bivirkninger følges nøye av personer med inngående kjennskap til den enkelte pasienten. Serumkonsentrasjonsmålinger kan av disse grunnene også vurderes (1).
Godkjente indikasjoner
I USA er risperidon og aripiprazol de eneste FDA-godkjente legemidlene til behandling ved uttalt irritabilitet (2). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til risperidon oppgis det at risperidon er indisert til symptomatisk korttidsbehandling (opp til seks uker) av vedvarende aggresjon ved utagerende adferd (conduct disorder) hos barn fra fem år og ungdom med under middels intellektuell funksjon eller mental retardasjon diagnostisert i henhold til DSM-IV kriterier hvor alvoret av aggressiv eller annen destruktiv adferd krever farmakologisk behandling (3). Aripiprazol er ikke indisert ved uttalt irritabilitet (4).
BMJ Best practice
BMJ Best practice oppgir at medikamentelle primærvalg for barn med autismespekterlidelse er risperidon, aripiprazol, fluoksetin, metylfendidat, atomoksetin, melatonin eller buspiron. Forskriving av antipsykotika utenom godkjent indikasjon er utberedt hos pasienter med læringsvansker, inkludert de med autismespekterlidelse. Slik behandling bør kun startes av spesialist når psykologiske eller andre tiltak alene er utilstrekkelige for å håndtere oppførselen, eller der pasienten er til stor fare for seg selv eller andre (for eksempel vold, aggresjon eller selvskading). Tilstrekkelig dokumentering ved valg av medisin er påkrevd før oppstart med antipsykotika (5).
Risperidon kan vurderes for eldre barn med svært vanskelig oppførsel, aggresjon eller irritabilitet som ikke responderer på adferdsteknikker. Risperidon blir vanligvis ikke brukt hos yngre barn. Risperidon behandler ikke kjernelidelsen, men kan redusere utfordrende atferd. Vekt og blodtrykk skal monitoreres. Bruk av aripiprazol øker hos eldre barn og voksne, med samme indikasjon som risperidon. Etter en periode med stabilitet ved bruk av aripiprazol bør nødvendigheten av å fortsette behandlingen revurderes. Aripiprazol er assosiert med færre bivirkninger enn risperidon (5).
Kunnskapsoppsummeringer
En oppsummering av foreliggende litteratur om medikamentell behandling av barn og voksne med autismespekterlidelser angir at alfa-2-adrenerge agonister som guanfacin og klonidin er trygge valg, spesielt ved milde former irritabilitet hos yngre barn. Ved høyt nivå av irritabilitet kan risperidon eller aripiprazol forsøkes, spesielt hvis det foreligger bekymringer for sikkerheten for personene rundt pasienten eller pasienten selv. Hvis risperidon eller aripiprazol ikke er effektive eller tolerert, foreligger det noe dokumentasjon på bruk av paliperiodon, ziprasidon eller olanzapin (2).
I en kunnskapsoppsummering som vurderte farmakoterapi hos pasienter med autismespekterlidelser oppgir de at klozapin kan redusere aggresjon hos pasienter med autismespekterlidelser, men at bivirkninger som signifikant vektøkning, metabolske syndromer og takykardi har begrenset bruken. Haloperidol har vist å være effektiv ved behandling av irritabilitet og aggresjon, men er assosiert med bivirkninger som vedvarende dyskinesier og ekstrapyramidale symptomer (6).
KONKLUSJON
Ulike kilder angir risperidon og aripiprazol som primærvalg ved bruk av antipsykotika hos pasienter med autismespekterlidelser. Autismespekterlidelse er ikke en kontraindikasjon i seg selv for behandling med antipsykotika, men angitte kontraindikasjoner for hver legemiddel må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. http://www.helsedirektoratet.no (Utgitt: 1. juli 2013).
- Earle J. An introduction to the psychopharmacology of children and adolescents with autism spectrum disorder. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2016; 29(2): 62-71.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Risperdal. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. september 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aripiprazole Sandoz . http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. september 2015).
- Autism spectrum disorder. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. mars 2018).
- LeClerc S, Easley D. Pharmacological Therapies for Autism Spectrum Disorder: A Review. P T. 2015; 40(6): 389–97.