Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbehandling med høy dose amitriptylin



Fråga: En mann tidlig i 70-årene har i flere tiår stått på amitriptylin (Sarotex) 25 mg, ni tabletter til kvelden i samråd med psykiater. Forsøk på reduksjon i dose har gitt intraktable søvnproblemer. Pasienten har har også von Willebrandt type 1 og står også på amlodipin for hypertensjon, men er ellers frisk. Felleskatalogen angir at doser over 100 mg pr dag skal brukes med forsiktighet. Hva tenker dere om en slik dose over tid?

Svar: Dosering
RELIS har nylig utredet bruk av høye doser amitriptylin og oppsummert mye av det som allerede står i den godkjente norske preparatomtalen (SPC): Daglig dose kan økes opp til 100-150 mg fordelt på to doser, avhengig av den enkelte pasientens respons og tolerabilitet. Doser over 100 mg skal brukes med forsiktighet. Inntak av 750 mg eller mer av en voksen person kan føre til alvorlig forgiftning. Det er betydelig individuell variasjon i responser på overdose (1, 2).

Hypertensjon er en mindre vanlig (<1%) bivirkning av amitriptylinbehandling. Metabolismen til amitriptylin foregår via CYP2C19, CYP3A4 og CYP2D6. CYP1A2 og CYP2C9 er også involvert. Metabolismen er gjenstand for genetisk polymorfisme (CYP2D6 og CYP2C19) (2). Dette kan bidra til økt dosebehov, men plasmakonsentrasjonen av amitriptylin og den aktive metabolitten nortriptylin varierer mye mellom personer, og ingen direkte korrelasjon med terapeutisk respons er etablert.

Bivirkninger og toksisitet
På generell basis har amitriptylin mange kjente bivirkninger oppgitt som vanlige og svært vanlige: hjertebank, takykardi, AV-blokk, grenblokk, mydriasis, akkomodasjonsforstyrrelser, somnolens, tretthet, tremor, svimmelhet, hodepine, døsighet, talevansker, ataksi, parestesi, smaksforstyrrelser, oppmerksomhetsforstyrrelser, ortostatisk hypotensjon, munntørrhet, tørste, forstoppelse, kvalme, nesetetthet, økt svetting, vannlatingsforstyrrelser, vektøkning, hyponatremi, QT-forlengelse og forlenget QRS-kompleks på EKG, aggresjon, agitasjon, forvirringstilstand, redusert libido, erektil dysfunksjon, allergisk inflammasjon i lungene samt vektøkning (1, 2)

Mange av disse bivirkningene må forventes å være doseavhengige. Amitriptylin har også så kraftig antikolinerg virkning at legemidlet som hovedregel ikke bør benyttes til eldre (3). Selv om pasienten muligens ikke har vært plaget med bivirkninger av behandlingen til nå, må det forventes at dette blir aktualisert med økende alder.

Toleranse og seponering
Amitriptylin er både et antidepressivum og et smertestillende middel. Den smertereduserende effekten av amitriptylin er ikke knyttet til dets antidepressive egenskaper. Amitriptylin har markante antikolinerge og sedative egenskaper som trolig involverer muskarin- og histamin H1-reseptorer. Amitriptylin hemmer reopptak, og dermed inaktivering av noradrenalin og serotonin i nerveterminaler. Virkningsmekanismen omfatter også ionekanalblokkerende effekter på natrium, kalium og NMDA-kanalen i både sentralnervesystemet og ryggmargen (2). Til tross for en uspesifikk virkningsmekanisme er ikke toleranseutvikling for amitriptylin ofte beskrevet, og er ikke studert for behandling over flere år. Det kan ikke utelukkes at toleranse for effekt er ulik på ulike virkningsmekanismer (5, 6). Avhengig av indikasjon kan man dermed utvikle toleranse for effekter som ikke har vesentlig betydning for diagnosen, og dermed ha effekt av samme dose over lang tid.

Seponeringsreaksjoner etter langvarig bruk av høye doser amitriptylin er velkjent. Kjente seponeringssymtpomer er kvalme, hodepine, uvelhetsfølelse, irritabilitet, rastløshet og søvnforstyrrelser (1). Når behandlingen avsluttes skal legemidlet gradvis nedtrappes over flere uker (2). Et dansk nedtrappingsforslag (basert på det svenske www.fasut.nu) etter lengre tids behandling med høy dose amitriptylin innebærer en initial reduksjon på 50 mg, deretter tre uker på denne dosen og videre reduksjon med 25 mg hver tredje uke (4).

Vurdering
Både dosering og problemer ved seponeringsforsøk indikerer at den beskrevne behandlingen ikke er optimal. Det er ikke angitt indikasjon for behandlingen, eller at pasienten har noen bivirkninger av behandlingen. Selv om pasienten muligens ikke har vært plaget med bivirkninger av behandlingen til nå, må det forventes at dette blir aktualisert med økende alder. Eventuell seponering bør gjøres ved sakte nedtrapping over flere måneder, kanskje et halvt år med tanke på pasientens nåværende dose. Dersom det velges å seponere behandlingen må gjennombruddssymptomer på pasientens grunnlidelse følges nøye og behov for annen behandling vurderes fortløpende.

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 9016, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2018).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bivirkninger hos eldre. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 31. desember 2015).
  4. Specialistgruppen for psykiatri under den regionale lægemiddelkomité i Region Midtjylland. Nedtrapningsskema for seponering af antidepressiva. http://www.rm.dk/ (Publisert: desember 2014).
  5. Sakulsripong M, Curran HV et al. Does tolerance develop to the sedative and amnesic effects of antidepressants? A comparison of amitriptyline, trazodone and placebo. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40(1):43-8.
  6. Miskovic M. Comparison of tolerance of venlafaxine, paroxetine and amitriptyline in depression therapy. Med Arch. 2015 Apr;69(2):107-9.