Følelse av elektriske støt etter nedtrapping med sertralin
Fråga: En pasient rapporterer om følelse av elektriske støt i hodet etter nedtrapping av sertralin (Zoloft). Det har blitt brukt god tid med flere uker mellom hver dosereduksjon, likevel opplever pasienten det. Pasienten sluttet med sertralin 25 mg for over to uker siden. Den nevnte reaksjonen har vedvart i to uker og han har det fortsatt. Er behandlet/behandles med benzodiazepiner med effekt, men opplever forverring ved dosereduksjon av benzodiazepiner. Han rapporterer også at han opplevde samme reaksjon i flere uker tidligere etter seponering av venlafaksin (Efexor). Kan man si noe om hvor lenge dette vedvarer?
Svar: Seponering av sertralin
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for sertralin (Zoloft) er det angitt at brå behandlingsavbrudd bør unngås. Seponering av sertralin (spesielt brå behandlingsavbrudd) medfører vanligvis seponeringsreaksjoner. Ved avslutning av sertralinbehandling skal dosen gradvis reduseres over en periode på minst én til to uker for å redusere risikoen for seponeringsreaksjoner. Dersom det oppstår ikke-tolererbare symptomer etter en dosereduksjon, eller ved avslutning av behandlingen, kan man vurdere å gjenoppta den siste forskrevne dosen. Legen kan deretter fortsette å redusere dosen, men med lavere hastighet (1).
Dessverre reflekterer ikke godkjente preparatomtaler hvor alvorlig seponeringsreaksjoner kan være for enkelte og hvor vanskelig det kan være for disse å slutte med antidepressiva. Alle antidepressiva uansett klasse, som har vært brukt i minst fem uker, kan det være nødvendig å trappe ned over minst fire uker (2).
Seponeringssymptomer
Seponeringssymptomene er som regel milde til moderate, og opphører av seg selv, men hos noen kan de være alvorlige og/eller ha forlenget varighet. Risikoen for symptomer ved seponering kan avhenge av flere faktorer, inklusiv behandlingens varighet og dosering, samt hastigheten av dosereduksjon. Svimmelhet, sensoriske forstyrrelser (inklusiv parestesier), søvnforstyrrelser (inklusiv insomni og intense drømmer), agitasjon eller angst, kvalme og/eller brekninger, tremor og hodepine er de mest vanlige rapporterte reaksjonene (1). Elektriske støt (electric shock sensation) er klassifisert som en undergruppe av parestesier.
Av sensoriske symptomer er de vanligste seponeringssymptomer, hovedsakelig ved seponering av selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI), parestesier inklusive elektriske støt, samt nummenhet (2). Disse symptomene er generelt milde til moderate, men hos noen pasienter kan de være mer alvorlig i intensitet. Symptomene inntreffer vanligvis i løpet av de første dagene etter seponering. Som regel er disse symptomene selvbegrensende, og forsvinner vanligvis innen to uker, men hos noen pasienter kan de vare lengre og symptomer er sett hos pasienter i opp til to-tre måneder eller lengre. Ved seponering av sertralinbehandling anbefales derfor en gradvis nedtrapping over en periode på flere uker eller måneder, i henhold til pasientens behov (1). Pasienter som får høye doser, langtidsbehandling eller begge, har høyere risiko for å utvikle seponeringssymptomer (3).
Man har forsøkt å forklare de karakteristiske sensoriske symptomer i form av elektriske støt med å vise til den rollen serotonin spiller i koordineringen av sensoriske og autonome funksjoner med motorikk. Serotonin undertrykker sensoriske stimuli ved bevegelse. En forbigående ubalanse i serotonin-nivået i synapsene kan således tenkes å føre til slike symptomer. Dette støttes av at disse symptomene gjerne oppstår i forbindelse med bevegelse (2). Dette dreier seg trolig om en klasseeffekt for medikamentgruppen (4).
Praktiske råd ved seponering
Sensoriske reaksjoner, ikke minst følelsen av elektriske støt i hodet, er spesielt knyttet til serotonerge antidepressiva som SSRI og serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). Seponeringssyndromet har hyppigst vært rapportert på antidepressiva med kort halveringstid, som paroksetin og venlafaksin. Paroksetin og venlafaksin, som begge har sterk serotonerg virkning og kort halveringstid, er hyppigst rapportert å forårsake problemer, mens det er svært sjelden at fluoksetin med lang halveringstid (cirka ti ganger paroksetins halveringstid) oppleves som problematisk. Dette har ført til at det anbefales å bytte til gradvis seponering med fluoksetin hos de pasientene som har problemer med å slutte med andre SSRI og SNRI, eventuelt også med TCA. SSRI som (es)citalopram, fluoksetin, paroksetin og sertralin, SNRI som venlafaksin og duloksetin, alfa2-reseptorantagonister som mianserin og mirtazapin og enkelte trisykliske (TCA) som amitriptylin og trimipramin har alle serotonerg virkning. Det er sannsynligvis ikke uvanlig at siste del av nedtrappingen er verst, da problemstillingen for eksempel er kjent fra nedtrapping av benzodiazepiner (4).
KONKLUSJON
Parestesier inklusive elektriske støt er av de mest vanlige sensoriske symptomer ved seponering av SSRI. Seponeringssymptomer er generelt milde til moderate, men hos noen pasienter kan de være mer alvorlig i intensitet. Symptomene inntreffer vanligvis i løpet av de første dagene etter seponering. Som regel er disse symptomene selvbegrensende, og forsvinner vanligvis innen to uker, men hos noen pasienter kan de vare lengre og symptomer er sett hos pasienter i opp til to-tre måneder eller lengre. Ved seponering av sertralinbehandling anbefales derfor en gradvis nedtrapping over en periode på flere uker eller måneder, i henhold til pasientens behov. Hvis det ikke er tilstrekkelig, kan det bli nødvendig å gjeninnsette legemidlet og starte på en enda langsommere nedtrapping enn før, eller bytte til et antidepressivum med lang halveringstid (som fluoksetin).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2018).
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 19 (124): 2493-4.
- Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 6: 317-37.
- Larsen BM, Myhr K. Starte opp og slutte med et antidepressivum – like lett? Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119(3): 18-9.