Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med esomeprazol og samtidig jerntilskudd



Fråga: En kunde må stå fast på esomeprazol, og har lave jernverdier. Hun opplever at det ikke gir så god effekt med for eksempel jernsulfat (Ferro Retard). Kan Hemjern være et alternativ?

Svar: Ferro-Retard inneholder jern(II)sulfat tilsvarende 100 mg Fe2+. Markedsførte jernpreparater foreligger som sulfat, glukonat eller fumarat. Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum. Ferrosaltene (II-verdig jern) absorberes tre ganger bedre enn ferrisaltene (III-verdig jern). Variasjonene i de ulike ferrosaltene har liten betydning for biotilgjengeligheten, som er best ved lave jerndepoter (1).

Jernpreparater kan inneholde både hemjern og ikke-hemjern. Når jern er bundet til proteinet porfyrin, kalles det hemjern. Fritt, ubundet jern kalles ikke-hemjern, og finnes i II-verdig (Fe2+) og III-verdig (Fe3+) form (2). Jernpreparater med lavt jerninnhold (30 mg eller mindre) finnes som handelsvarer og fås i dagligvarehandel og på apotek (1).

I hemjerntabletter er jernmengden per tablett så liten (9 mg) at de ikke alltid egner seg til behandling av jernmangel, selv om de ofte absorberes noe bedre og har noe mindre bivirkninger. Ved jernmangel øker absorpsjonen slik at organismen tilføres jern uansett hvilket jernpreparat som velges (1).

Legen som behandler pasienten bør vurdere både hvorfor pasienten bør ha jerntilskudd og om pasienten har tilstrekkelig effekt av 100 mg jernsulfat.

Jernopptaket varierer med individets jernstatus og med kostens jerninnhold og sammensetning. Jern i kosten forekommer som hemjern (fra animalske næringsmidler cirka 10%) og som ikke-hemjern (fra vegetabilske og animalske næringsmidler). Hemjern absorberes mer effektivt enn ikke-hemjern. Absorpsjonen av hemjern påvirkes lite av kostens sammensetning for øvrig, mens absorpsjonen av ikke-hemjern stimuleres av vitamin C og hemmes av jernbindende fenoler i for eksempel te og kaffe (garvesyre) og en fosfatrik forbindelse (fytinsyre) i kornprodukter (3-5).

Toverdige jernforbindelser tas opp bedre enn treverdige, slik at askorbinsyre (C-vitamin) som reduserer ferri- til ferrojern, er en viktig fremmer av jernopptaket. I tillegg danner C-vitamin en spesiell binding med jern, et chelat, som tas opp av tarmcellene. Enkelte andre syrer, som sitronsyre og melkesyre, og en faktor, «kjøttfaktoren» (antagelig et peptid), som dannes under fordøyelsen av kjøtt, fjærfe, fisk og skalldyr, bedrer også opptaket av ikke-hemjern (4, 5).

Ved jernmangel uten anemi, bør man ta et lavdose-jerntilskudd til kosten. Jernmangelanemi behandles med høyere doser, for eksempel 60–120 mg jern per dag til anemien er kurert, deretter overgang til lavdose. Behandling med høye jerndoser bør følges med kontroll hos lege, det vil si måling av både hemoglobin og jernlager (serum-ferritin) (5).

Det angis ingen påvirkning av absorpsjonen av jern i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til protonpumpehemmeren esomeprazol (6). Jernpreparater kombinert med antacida kan gi nedsatt effekt av jern på grunn av kompleksdannelse med jern, som hemmer absorpsjonen. Dette kan unngås ved å gi midlene adskilt, for eksempel med 2-3 timers mellomrom (7, 8). Det har på teoretisk grunnlag vært spekulert i om esomeprazol (og andre protonpumpehemmere) kan svekke absorpsjonene av jern ved å redusere syremengden i ventrikkelen (9, 10). Statens legemiddelverk (SLV) sin interaksjonsdatabase har valgt å ikke inkludere dette som en anerkjent interaksjon (11).

I behandlingsretningslinjer likestilles de toverdige jernpreparatene (alle de godkjente legemidlene til peroral bruk i Norge). Absorpsjon av jern og er svært variabel og avhenger av en rekke faktorer, blant annet personens jernstatus, samtidig matinntak, jernforbindelse. Dette er forklarer også at sammenligning mellom ulike preparater er vanskelig. Behandlingen bør styres ut fra bivirkninger, pasientens etterlevelse og endring i nivå av hemoglobin og ferritin. Det er vanskelig å si hva som kan anses som ekvivalente doser av jernsulfat, jernglycinsulfat og jernbisglycinat, og om forskjeller i absorpsjonen har klinisk betydning (12-14).

KONKLUSJON
Absorpsjonen av jern er kompleks og påvirkes av mange faktorer, blant annet personens jernstatus og samtidig matinntak. Pasientens lege bør vurdere jernstatus etter bruk av 100 mg jernsulfat med adekvat behandlingsvarighet før man vurderer bytte av jernbehandling. I hemjerntabletter er jernmengden per tablett er så liten (9 mg) at de ikke alltid egner seg til behandling av jernmangel. Behandling bør følges med kontroll hos lege, med måling av både hemoglobin og jernlager. Det er ingen grunn til å anta at samtidig bruk av esomeprazol påvirker absorpsjonen av jern.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Jern II-verdig til peroral administrasjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2018).
  2. Store medisinske leksikon Jernmedikamenter. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 17. januar 2017).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Jernmangelanemi. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. juli 2018).
  4. Borch-Iohnsen B, Hagve TA et al. Regulering av jernbalansen. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 858-62.
  5. Store medisinske leksikon. Jern - ernæring. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert 31. august 2018).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Esomeprazol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juli 2017).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Nycoplus Ferro-Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2018).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antacida http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. januar 2016).
  9. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. Iron Salts / Proton Pump Inhibitors. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. desember 2018).
  10. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 8 november 2010).
  11. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 27. desember 2018)
  12. Bergman J, Brenne I. Dosering av perorale jernpreparater. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2015; 123(4): 40-1.
  13. RELIS database 2014; spm.nr. 9739, RELIS Vest (www.relis.no).
  14. RELIS database 2018; spm.nr. 9509, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).