Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pivmecillinam og metotreksat, hvor stor fare er det egentlig?



Fråga: Mann i 40-årene med psoriasis artritt behandles med metotreksat 20 mg/uke. Pasienten har nå behandlingstrengende urinveisinfeksjon og lege lurer på hvor stor interaksjonsfaren egentlig er mellom metotreksat og pivmecillinam (Selexid). Han har god nyrefunksjon. Siste inntak av metotreksat var fire dager forut for oppstart av pivmecillinam.

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for pivmecillinam angis det at utskillelsen av metotreksat kan bli redusert ved samtidig bruk av penicilliner (1). Tilsvarende i preparatomtalen for metotreksat heter det at penicilliner kan hemme den tubulære sekresjonen av metotreksat (2).

Stockleys interaksjonsdatabase viser til et lite antall kasustikker hvor redusert utskillelse og akutt metotreksattoksisitet har blitt asossiert med samtidig bruk av ulike pencilliner. Alvorlige interaksjoner mellom metotreksat og pencilliner er sjeldne. Hematologiske verdier bør følges nøye og metotreksatnivåer måles dersom man mistenker metotreksattoksisitet (3).

Økt konsentrasjon av metotreksat, med risiko for beinmargssuppresjon nevnes også i den norske interaksjonsdatabasen. Her vises det til kasustikker og effekten har ikke vært like tydelig i mer systematiske studier. Konsekvensene har vært alvorligst ved høydosebehandling med metotreksat, men det finnes også rapporter på toksiske effekter ved kombinasjon med peroral lavodsebehandling metotreksat (7,5 til 15 mg per uke) (4).

I den svenske og danske interaksjonsdatabasen oppgir de at det ikke finnes noen studier som rapporterer spesifikke interaksjoner mellom metotreksat og pivmecillinam, men at det er en teoretisk sannsynlighet for redusert utskillelse av metotreksat og videre større risiko for metotreksattoksisitet. På grunn av en eventuell gruppeeffekt anbefales det at betalaktamantibiotika erstattes av et annet anibiotikum hos pasienter som behandles med metotreksat. Det trekkes frem at det er spesielt viktig å bytte ut betalaktamantibiotikum hos pasienter med nøtropeni, og at interaksjonen er farligere dersom pasienten i tillegg til metotreksat samtidig behandles med et NSAID. Videre foreslår disse kildene å gjøre et opphold i metotreksatbehandlingen dersom man velger å behandle med betalaktamantibiotikum (5, 6).

Mangel på interaksjonsadvarsel betyr ikke at en interaksjon ikke kan forekomme. Interaksjonsinformasjon varierer mellom ulike interaksjonsdatabaser og preparatomtaler. Årsak til ulik informasjon kan skyldes manglende eller motstridende rådata, ulik oppdateringsfrekvens, ulik vurdering av relevans og andre redaksjonelle grunner. Én enkelt kilde, eller automatiserte systemer, kan ikke erstatte fagkunnskap og egen vurdering av interaksjonspotensial og mulige konsekvenser (7).

Etter peroralt inntak av pivmecillinam oppnås maksimal serumkonsentrasjon etter omtrent en time. Utskillelsen er hovedsakelig via nyrene, omtrent 50% utskilles i løpet av 6 timer (1, 8). Tilsvarende blir metotreksat i hovedsak eliminert uforandret i urinen i løpet av 24 timer (2).

For denne pasienten, som inntar en lav dose metotreksat ukentlig (20 mg) og med god nyrefunksjon, er det sannsynlig at mesteparten av metotreksat er utskilt fra kroppen før inntak av pivmecillinam fire dager etter. Pasienten skal innta pivmecillinam daglig i sju dager, noe som betyr at han ved neste inntak av metotreksat fremdeles vil bruke pivmecillinam.

KONKLUSJON
Ulike interaksjonsdatabaser har litt forskjellige råd når det gjelder kombinasjon av metotreksat og pivmecillinam, men felles er at ingen absolutt fraråder kombinasjonen. Dersom hematologiske verdier følges nøye og metotreksatnivåer måles ved mistanke om metotreksattoksisitet vurderer vi at man kan kombinere lavdose metotreksat og pivmecillinam. Pasientens nyrefunkjson bør kontrolleres før oppstart og i tillegg bør samtidig bruk med NSAID unngås. Ett alternativ er å utsette neste inntak av metotreksat til kuren med pivmecillinam er over.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selexid. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. mai 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. desember 2018).
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 11. januar 2019).
  4. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 11. januar 2019).
  5. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: dd. måned åååå).
  6. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 11. januar 2019).
  7. Roland PDH, Spigset O. Ulike interaksjonsopplysninger mellom databaser og i preparatomtaler. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 120(3): 23-4.
  8. RELIS database 2004; spm.nr. 2833, RELIS Vest