Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bupropion i svangerskapet



Fråga: En kvinne som er gravid i første trimester har kjent PTSD og emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Hun har vært behandlet med bupropion (Wellbutrin) før graviditeten med god effekt. Etter seponering av bupropion da hun ble gravid ble hun dårlig igjen. Kan hun behandles med bupropion i graviditeten? Hun har tidligere vært behandlet med escitalopram uten særlig effekt. Behandlende lege har søkt på www.relis.no, men lurer på om det har tilkommet nyere dokumentasjon.

Svar: Alvorlig ubehandlet psykisk sykdom under svangerskapet kan i seg selv innebære en stor risiko for både mor og barn. I mange tilfeller vil derfor nytten av å fortsette med legemidlet under graviditeten veie tyngre enn usikkerheten vedrørende en eventuell, lav risiko for uheldige effekter av legemidlet. Behandlende lege må i hvert enkelt tilfelle vurdere om det er riktig at kvinnen fortsetter med legemidler under svangerskapet. Dette vil i stor grad avhenge av hvor alvorlig kvinnens psykiske tilstand er. Generelt anbefales det at gravide som har hatt god effekt av en behandling før graviditeten fortsetter med denne (1, 2).

Bupropion passerer placenta (3). Ut fra det som finnes av dokumentasjon er det ikke mistanke om at bupropion øker risikoen for fosterskadelige effekter. Det har vært stilt spørsmål ved om bupropion brukt i første trimester kan bidra til en liten økt risiko for hjertemisdannelser, men hovedandelen av studiene har ikke vist noen slik økt risiko (3-7).

Det er ikke dokumentert at bruk av bupropion i svangerskapet har negative effekter verken på fosteret eller svangerskapsforløpet, men kunnskapsgrunnlaget er ganske begrenset (3). Det har tilkommet gradvis mer dokumentasjon, og bupropion kan være et aktuelt behandlingvalg ved depresjon hos gravide kvinner (8). Ved behov for et antidepressivum i svangerskapet er SSRI ofte førstevalget (9).

I det svenske Medicinska fødelseregistret finnes 99 tilfeller med eksponering for bupropion. To barn hadde en misdannelsesdiagnose mot 1-2 forventede i populasjonen. Misdannelsesfrekvensen var således ikke økt, men 13 barn ble for tidlig født, mot seks forventede (10). En ny metaanalyse undersøkte sikkerheten ved bruk av bupropion i svangerskap hos kvinner som røyker i totalt 18 studier, og fant ingen evidens for at bruken vil ha negative effekter på fosteret eller svangerskapsforløpet (fødselsvekt og svangserskapslengde). Konfidensintervallene var relativt vide og tilgjengelig dokumentasjon ble angitt å være av variabel kvalitet (4).

Medfødte misdannelser: Seks studier totalt ble inkludert i metaanalysen, fire kohort- og to kasus kontrollstudier, som så på medfødte misdannelser etter bruk av bupropion. Kohortstudiene omfattet 3376 graviditeter, og det sammenlagte estimatet for andelen medfødte misdannelser blant levendefødte spedbarn utsatt for bupropion på et hvilket som helst tidspunkt i graviditeten var 1,0% (95% KI = 0%-3%). De ulike studiene kategoriserte medfødte misdannelser på ulikt vis, og det ble i metananalysen ikke forsøkt å utlede et felles klassifiseringssystem for studiene. Graviditeter som endte i dødfødsel, abort, intrauterin død eller avslutning ble ekskludert (4).

De to kasus-kontrollstudiene hadde motstridende resultater. Begge brukte National Birth Prevention Study (NBDPS) kriterier for å klassifisere medfødte hjertefeil retrospektivt hos 6853 barn mot 5869 i kontrollgruppen. Totalt fant Alwan og medarbeidere ingen bevis på at eksponering av mors bruk av bupropion i svangerskapet økte risikoen for medfødt hjertefeil hos spedbarnet (OR 1,4, 95% KI = 0,8-2,5). Alwan rapporterte en lett økt risiko for en defekt i venstre ventrikkels utløp (OR 2,6, 95% KI = 1,2-5,7) som ikke ble funnet av Louik og medarbeidere (OR 0,4, 95% KI = 0-2,4), som så på nærmere 8000 barn med hjertemisdannelser og sammenlignet disse med 8600 friske barn. Louik fant ved bruk av bupropion i første trimester en lett forhøyet risiko for ventrikkelseptumdefekt (OR 2,9, 95% KI = 1,5-5,5) som ikke ble funnet av Alwan (OR 1,2, 95% KI = 0,5-3,4). Det ble ikke funnet signifikant økt forekomst av andre hjertemisdannelser (4).

Fødselsvekt: To RCT (Total n=35) viste ingen signifkante forskjeller i fødselsvekt mellom bupropion- og placebogruppen, men studiene var for små til å kunne dokumentere noen forskjell. En metanalyse av 262 graviditeter i bupropion-eksponerte armer fra kohorter og RCT'er gir et samlet estimat for gjennomsnittlig fødselsvekt blant spedbarn utsatt for bupropion på 3306 g (95% KI = 3173-3438 g) (4).

Svangerskapslengde: Blant fem studier som rapporterte svangerskapslengde, var det to RCT'er og tre kohortstudier. Ingen signifikante forskjeller ble funnet mellom prøvegrupper i en liten RCT eller mellom eksponeringsgrupper i to av kohortstudiene. Én kohortstudie fant at spedbarn født etter bupropioneksponering hadde en signifikant høyere gjennomsnittlig gestasjonsalder ved fødselen (39,1 uker, SD = 1,3, n = 72) sammenlignet med ikke-eksponerte spedbarn født av røykere (37,5 uker, SD = 3,3, n = 900, p <0,05). Samlet estimat for gjennomsnittlig gestasjonsalder i studier som inkluderte 260 graviditeter var 39,2 uker (95% KI = 38,8-39,6) (4).

Neonatale adapasjonssymptomer
Ved bruk mot slutten av svangerskapet er det sannsynlig at bupropion kan medføre neonatale adapasjonssymptomer etter fødsel hos enkelte barn, slik som SSRI og andre antidepressiva (10). Slike symptomer er vanligvis milde og forbigående, og kan blant annet innebære at barnet spiser dårligere, gråter mer, er mer irritabelt og anspent (5).

Amming
Bupropion går i svært liten grad over i morsmelk (11). Ved bruk av terapeutiske doser (opptil 300 mg daglig) er det derfor ikke forventet at diebarn skal få noen bivirkninger. Bupropion kan benyttes i ammeperioden dersom dette er en medisin som behandlende lege mener pasienten god effekt av. Selv om vi ikke forventer bivirkninger hos diebarnet, er det for sikkerhets skyld likevel anbefalt å observere at barnet legger på seg og vokser som normalt, og ikke viser tegn til bivirkninger som for eksempel irritabilitet eller sedasjon. Risiko for bivirkninger er størst hos barn som er under tre måneder, barn som er syke eller er født for tidlig (12, 13).

KONKLUSJON
Det foreligger begrenset erfaring med bruk av bupropion hos gravide, men det er så langt ikke vist at bupropion i terapeutiske doser har negative effekter for fosteret eller svangerskapsforløpet. Alvorlig ubehandlet psykisk sykdom under svangerskapet kan i seg selv innebære en stor risiko for både mor og barn. Ved behov for et antidepressivum i svangerskapet er SSRI ofte førstevalget, men den aktuelle pasienten har ikke hatt effekt av escitalopram. Når det er vurdert at pasienten har behov for behandling med bupropion i svangerskapet, er nytten større enn en eventuell risiko. Kvinnen bør informeres om at kunnskapsgrunnlaget er begrenset, men at det som finnes tilsier at en eventuell tilleggsrisiko anses som lav, og at en bakgrunnsrisiko alltid vil være tilstede ved alle svangerskap.

Referenser:
  1. Nordeng H, Jettestad M. Veileder i fødselshjelp 2014. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden. Norsk gynekologisk forening 2014. http://www.legeforeningen.no/
  2. RELIS database 2018; spm.nr. 12360, RELIS Vest (www.relis.no).
  3. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Bupropion. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 8. august 2017).
  4. Turner E, Jones M et al. Systematic Review and Meta-Analysis to Assess the Safety of Bupropion and Varenicline in Pregnancy. Nicotine & Tobacco Research 2018, 1–10.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2017).
  6. UK teratology information service. Bupropion in pregnancy. www.uktis.org (Publisert: Mars 2018).
  7. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 304.
  8. Hendrick V, Suri R et al. Bupropion Use During Pregnancy: A Systematic Review. Prim Care Companion CNS Disord. 2017; 19(5).
  9. RELIS database 2017; spm.nr. 12047, RELIS Vest (www.relis.no).
  10. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Bupropion. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 10. oktober 2018).
  11. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2017; 17th ed.: 131-33.
  12. RELIS database 2014; spm.nr. 4033, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  13. Havnen GC, Holmsen ST et al. Valg av antidepressiva til ammende. Utposten 2015; 4: 44-5.