Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med guanfacin hos ung voksen pasient med ADHD og paranoid personlighetsforstyrrelse



Fråga: Ung voksen pasient med ADHD blir grensepsykotisk ved stress grunnet komorbid paranoid personlighetsforstyrrelse. Er det greit å forskrive guanfacin (Intuniv) til denne pasienten? Er psykose en bivirkning ved behandling av ADHD med sentralstimulerende midler?

Svar: Indikasjon for guanfacin
Guanfacin er et ikke-stimulerende middel som i 2015 ble godkjent som del av et omfattende behandlingsprogram til behandling av ADHD hos barn og ungdom 6-17 år hvor bruk av stimulantia ikke har vist seg egnet, ikke tolerert eller er ineffektive. For andre aldersgrupper anføres det i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) at sikkerhet og effekt av guanfacin hos voksne og eldre med ADHD ikke er fastslått, og ikke bør brukes til voksne. Farmakokinetikken til guanfacin er lignende hos barn og ungdom med ADHD sammenlignet med friske voksne frivillige (1). En nylig publisert meta-analyse fant ingen dobbelt-blindede randomiserte studier på effekt av guanfacin hos voksne med ADHD (2). I oppslagsverket UpToDate nevnes det at to mindre studier ikke har funnet bedring av ADHD symptomer sammenlignet med placebo hos voksne (3).

Bruk utenfor godkjent indikasjon
Forskriving av legemidler utenfor indikasjon er vanskelig å komme utenom i enkelte fagfelt. Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent. Forskrivende lege har i slike tilfeller et særlig ansvar for pasientens sikkerhet, og det som er akseptert i fagmiljøet vil være bestemmende for hva som vurderes som forsvarlig. I praksis vil dette omfatte behandling som har dokumentert effekt og sikkerhet (4).

Guanfacin ved paranoid personlighetsforstyrrelse
Pasienten er ved belastninger sårbar for å bli grensepsykotisk og paranoid grunnet personlighetsforstyrrelsen. Psykose er ikke nevnt som en kontraindikasjon eller under forsiktighetsregler i SPC for guanfacin, men blant vanlige (< 10%) bivirkninger angis angst, irritabilitet og insomni, og mindre vanlig (> 1%) angis agitasjon og hallusinasjon. Dette er symptomer som kan ligne trekk ved både paranoid personlighetsforstyrrelse og psykose. Guanfacin er et relativt nytt legemiddel langt fra alle bivirkningene er kjent og nye kontraindikasjoner for legemiddelet kan derfor tilkomme. I de første årene etter godkjenning er det spesielt viktig å være oppmerksom på at et symptom som oppstår hos en pasient kan være en bivirkning, selv om det ikke er nevnt i Felleskatalogen eller SPC (5). Guanfacin er ikke-stimulerende og virkningsmekanismen kan tale for at bivirkningsprofilen for psykiske symptomer er mildere enn for de andre stimulerende legemidlene.

Annen medikamentell behandling ved ADHD
Andre alternativer for medikamentell behandling ved ADHD er de sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetaminer, samt atomoksetin som er et ikke-sentralstimulerende, sentraltvirkende sympatomimetikum som ofte forskrives der sentralstimulerende ikke kan brukes. Sentralstimulerende legemidler bør være førstevalg, men valg av legemiddel må gjøres blant annet basert på pasientens ønske, bivirkningsprofil og misbrukspotensiale (6).

Psykose som bivirkning ved annen medikamentell behandling
Bivirkninger som anført i SPC for metylfenidat og amfetaminer er stort sett de samme. Kontraindikasjoner for behandling er pasienter med psykotiske symptomer, alvorlige forstyrrelser i stemningsleie, psykopatisk eller borderline personlighetsforstyrrelse, samt bipolar lidelse. Bruk av stimulerende legemidler kan forverre symptomer på atferdsforstyrrelser og tankeforstyrrelser hos pasienter med underliggende psykotiske lidelser. Stimulerende legemidler kan gi nytilkommet eller forverret aggressiv atferd eller fiendtlighet. Psykotiske symptomer eller mani som oppstår etter behandlingsstart er angitt å kunne forekomme ved normale doser, og i slike tilfeller bør årsakssammenheng med den medikamentelle behandlingen vurderes (7, 8). Oppslagsverket UpToDate angir at psykose kan være en indikasjon på samtidig rusmisbruk og at psykose er sjeldent forekommende hos voksne med ADHD som behandles med sentralstimulerende medikament. Omtrent 10% av voksne behandlet med sentralstimulerende angis å seponere medisinen grunnet bivirkninger (3).

Atomoksetin er ikke kontraindisert ved psykiske lidelser. Fiendtlighet er sett hos barn, ungdom og voksne, hovedsakelig aggressivitet, opposisjonell atferd og sinne. Plutselige psykotiske eller maniske symptomer er angitt som mulig forekommende også for atomoksetin og årsakssammenheng må i slike tilfeller vurderes. Muligheten for at atomoksetin kan gi forverring av tidligere psykotiske eller maniske symptomer er mildere formulert som at det "ikke kan utelukkes" (9).

KONKLUSJON
Guanfacin har tilsynelatende en mer gunstig bivirkningsprofil enn de andre sentralstimulerende legemidlene med tanke på komorbide psykiske lidelser, men sikkerhet og effekt hos voksne er ikke fastslått. Atomoksetin har ingen kontraindikasjon som metylfenidat og amfetaminer har ved psykisk lidelse, men kan også medføre nyoppstått eller forverring av slike tilstander. Ved bruk av alle disse legemidlene må pasientens symptomer vurderes grundig før oppstart og behandling skal ikke startes opp med mindre fordelene veier opp for risikoen for pasienten. Guanfacin hos voksne betraktes som eksperimentell behandling da det ikke foreligger forskningsbasert grunnlag for behandling hos voksne. Det blir i slike tilfeller viktig å søke fagmiljøet om råd for hva som er vanlig praksis og erfaringer med behandling i klinikken, samt kontrollere tett både effekt og bivirkninger og revurdere medisineringen hyppig.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Intuniv. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2016).
  2. Cortese S, Adamo N et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018; 5: 727-738
  3. Bukstein O, Brent D. Pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14.desember 2018).
  4. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
  5. Eldholm RS, Bergheim TS et al. Hvilken informasjon gis om bivirkninger av nye legemidler? Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123(17): 2414-7
  6. Helsedirektoratet. Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/ (Sist oppdatert 13. juni 2018)
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2017).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Deksamfetamin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2016).