Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gulfebervaksine ved substitusjonsbehandling med steroid



Fråga: En pasient får substitusjonsbehandling med fludrokortison (Florinef) og hydrokortison (Plenadren) på grunn av Addisons sykdom. Vaksinasjonskontoret ønsker ikke å sette gulfebervaksine på grunn av følgende kontraindikasjon for aktuell vaksine: Medfødt eller idiopatisk immunsuppresjon, eller som følge av behandling med systemisk steroid høyere enn standard dose med topiske eller inhalerte steroider, radioterapi eller cytotoksiske legemidler (1). Har RELIS erfaringer med gulfebervaksinering hos mennesker med Addisons sykdom på denne typen substitusjonsbehandling?

Svar: Gulfebervaksinen er en levende, svekket vaksine som kun skal utleveres etter resept/rekvisisjon fra autorisert gulfebervaksinatør (1). Statens legemiddelverks interaksjonsdatabase og Folkehelseinstituttets Vaksinasjonsboka oppgir at kombinasjon av glukokortikoider og levende, svekkede vaksiner kan gi risiko for generalisert infeksjon. Dette gjelder kun ved systemisk behandling med glukokortikoider i mer enn to uker, men det gjelder ikke ved substitusjonsbehandling eller lokalbehandling. Som en tommelfingerregel kan man regne med at systemiske doser på mindre enn 20 mg prednisolon per dag ikke påvirker immunsystemet og derfor er forenlig med vaksinasjon også når steroidbehandlingen er gitt i over to uker. Det bør likevel alltid gjøres en individuell vurdering (2, 3).

Immunmodulerende legemidler kan også påvirke immunresponsen. Pasienter som bruker moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner. Det er holdepunkter for at høyere doser kortikosteroider, cytostatika og biologiske legemidler kan føre til dårlig respons på vaksiner, men kunnskapen om det er begrenset. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert (3).

I Vaksinasjonsboka er det videre angitt at legemidler som påvirker immunsystemet (kortikosteroider, cytostatika og andre immunmodulerende legemidler) kan ha betydning for alle levende vaksiner, i det risikoen for generalisert vaksine(virus)infeksjon øker når immunsystemet svekkes. Det anbefales at vaksinasjon med levende vaksiner i størst mulig utstrekning fullføres i god tid før immunsupprimerende behandling påbegynnes. Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale steroider, inhalasjonssteroider i moderat dose, systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) eller systemisk behandling i mindre enn to uker. Immunforsvaret påvirkes av systemisk dose 2 mg/kg eller 20 mg/dag i to ukers tid eller mer, og av inhalasjonssteroider tilsvarende 800 mikrogram kortison/dag eller mer. Hver pasient må vurderes individuelt (3).

Det amerikanske Center for Disease Control and Prevention (CDC) angir de samme grenser for prednisondosering (maksimalt 2 mg/kg eller 20 mg/dag) med hensyn til risiko for immunsuppresjon i nyere tekster om gulfebervaksine (4, 5), men har tidligere operert med maksimalt 10 mg/dag prednison som øvre grense (6). Disse anslåtte grensene er ikke absolutte, men krever individuell vurdering.

Den aktuelle pasientens dosering av substitusjonsbehandlingen er ikke oppgitt, men vanlig dosering ved Addisons sykdom er mindre enn tilsvarende 20 mg/dag prednisolon, som er en estimert grense for vesentlig påvirkning av immunsystemet. Ved substitusjonsbehandling er det også slik at behandlingen er ment å erstatte manglende endogen produksjon av kortikosteroider, slik at den totale eksponeringen er ment å være tilsvarende normal og ikke immunsupprimerende.

Anbefalingene fra Vaksinasjonsboka kan følges. RELIS behandler ikke pasienter og har derfor ingen praktiske erfaringer med vaksinasjon som sådan. Denne ekspertisen innehas av Folkehelseinstituttet. Deres Vaksinerådgivningstelefon for helsepersonell kan kontaktes alle hverdager mellom klokken 13:00-14:30 på telefon 21 07 70 00 eller på e-post: vaksine@fhi.no.

KONKLUSJON
I utgangspunktet påvirkes ikke immunforsvaret av systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) i en slik grad at vaksinasjon med levende, svekket vaksine gir økt infeksjonsrisiko. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert. Hver pasient må vurderes individuelt, og eventuelt diskuteres med vaksinerådgivningstjenesten på Folkehelseinstituttet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stamaril. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2017).
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. januar 2019).
  3. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler. I: Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (Vaksinasjonsboka). https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/ (Publisert: 5. februar 2018)
  4. Kotton CN, Kroger AT et al. Immunocompromised Travelers. In: CDC Yellow Book. https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home (Sist oppdatert: 21. mai 2018).
  5. Staples JE, Gershman M et al. Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-7): 1-27.
  6. Anon. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recomm Rep 1990; 39(RR-6): 1-6.