Lisdeksamfetamin og risiko for økt angst som bivirkning
Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient med ADHD og generalisert angstlidelse. Er det slik at lisdeksamfetamin (Elvanse) kan være å foretrekke fremfor metylfenidat med tanke på angstplager, det vil si mindre risiko for økt angst som bivirkning. I de godkjente norske preparatomtalene (SPC) er angst angitt som en vanlig bivirkning (<10%) av begge legemidlene (1). Finnes det litteratur som støtter at lisdeksamfetamin kan være å foretrekke ved komorbid angst?
Svar: I nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse refereres studier som har vist at om lag 30–40% av barn og ungdom og omlag 50% av voksne med ADHD også har en angstlidelse (2). Det er likevel lite systematisk samlet kunnskap om samtidig farmakoterapi for disse tilstandene. Spesifikk informasjon for lisdeksamfetamin er ikke funnet. I UpToDate angis i avsnittet om behandling av komorbide tilstander hos barn med ADHD at bare kognitiv adferdsterapi kan være nødvendig for å håndtere hele spekteret av symptomer hos barn med ADHD og komorbide tilstander (3).
Valg av legemiddel og behandlingstiltak er begrunnet i den nasjonale retningslinjen for utredning, behandling og oppfølging av ADHD. Behandlingsstudier viser at det er individuelle variasjoner i nytteverdien av ulike behandlingstiltak. Det er først gjennom systematisk utprøving at det er mulig å vurdere respons/nytteverdi hos den enkelte. Dette innebærer at det ikke er åpenbare fordeler ved enkelte sentralstimulerende medikamenter, selv ved overvekt av ett eller flere symptomer. Studier har vist at prosentandelen som har positive effekter er høyest ved utprøving med sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin og guanfacin. Dersom det er indikasjon for utprøving av legemiddelbehandling ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, bør derfor sentralstimulerende legemidler være førstevalget. Valg av legemiddel må gjøres blant annet ut fra pasientens/pårørendes ønsker, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet (2).
Som nevnt er angst angitt som en vanlig bivirkning hos ungdom og voksne i preparatomtalen til både metylfenidat og lisdeksamfetamin. Bruk av stimulerende legemidler kan blant annet forverre symptomer på atferdsforstyrrelser og tankeforstyrrelser hos pasienter med underliggende psykotiske lidelser, og medføre aggressiv atferd eller fiendtlighet. Pasienter som begynner med sentralstimulerende legemiddel bør overvåkes for utvikling eller forverring av aggressiv atferd eller fiendtlighet (1 a). Metylfenidat er forbundet med forverring av eksisterende angst, agitasjon eller spenning, og pasienter bør følges opp regelmessig med hensyn på utvikling eller forverring av angst, aggitasjon eller spenning under behandling. Dette bør skje ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned eller hvert besøk (1 b).
Det er sparsomt med studier hvor effekt og tolerabilitet er sammenlignet mellom de ulike sentralstimulerende legemidlene. Videre har vi ikke funnet studier hvor man har sammenlignet metylfenidat og lisdeksamfetamin med tanke på forverring eller utvikling av angst. I en systematisk litteraturgjennomgang fra 2018 oppgir forfatterne at amfetaminer er dårligere tolerert enn placebo i alle aldersgrupper, mens metylfenidat er dårligere tolerert enn placebo kun hos voksne. Når de ulike sentralstimulerende legemidlene ble sammenlignet med hverandre fant forfatterne kun forskjeller i effekt, men ikke i tolerabilitet. Hos voksne var ikke amfetaminer bare de legemidlene med best effekt, men de var like godt tolerert som metylfenidat og de eneste legemidlene med bedre aksept enn placebo. Angst var ikke spesifikt undersøkt i denne litteraturgjennomgangen (4).
I en annen systematisk litteraturgjennomgang fra 2016 ble effekten og sikkerheten til amfetaminer hos barn og ungdom med ADHD vurdert. De vanligste rapporterte bivirkningene inkluderte nedsatt appetitt, søvnløshet, magesmerter, kvalme/oppkast, hodepine og angst. Det var likevel ingen forskjeller mellom amfetamin- og placebogruppene i andelen barn og ungdom som opplevde angst/nervøsitet (5).
KONKLUSJON
Angst er angitt som en vanlig bivirkning hos ungdom og voksne i preparatomtalen til både metylfenidat og lisdeksamfetamin. Det er sparsomt med studier hvor man har sammenlignet effekt og tolerabilitet mellom ulike sentralstimulerende legemidler. Videre har vi ikke funnet studier hvor man spesifikt har sammenlignet metylfenidat, lisdeksamfetamin og forverring eller utvikling av angst.
Valg av medikament og behandlingstiltak er begrunnet i den nasjonale retningslinjen for utredning, behandling og oppfølging av ADHD. Behandlingsstudier viser at det er individuelle variasjoner i nytteverdien av ulike behandlingstiltak. Det er først gjennom systematisk utprøving at det er mulig å vurdere respons/nytteverdi hos den enkelte.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Elvanse. b) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 6. juli 2018 b) 7. november 2017).
- Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging IS-2062. (Utgitt: Desember 2014, sist oppdatert: 13. juni 2018).
- RELIS database 5998; spm.nr. 2016, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Cortese S, Adamo N et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018; 5: 727-738
- Punja S, Shamseer L et al. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD009996.