Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nyrestein og vitamin D



Fråga: En pasient med lave verdier (24 nmol/L) av vitamin D bør gis tilskudd. Pasienten har flere nyresteiner og svekket helsetilstand, og ønsker derfor ikke å ta vitamin D. Bør behandling med vitamin D startes?

Svar: Inntak av vitamin D
De nordiske næringsstoffanbefalingene tilråder et daglig inntak på 10 mikrogram (400 IE) vitamin D. For eldre er det anbefalte inntaket av vitamin D på 20 mikrogram/dag (800 IE). Disse inntaksanbefalingene er basert på at befolkningen bør ligge på et vitamin D (25(OH) D)-nivå over 50nmol/l, noe som også er sammenfallende med konklusjonen fra amerikanske National Academy of Medicine (1).

Konsentrasjonen av 25-OH-vitamin D i serum (summen av vitamin D3 og vitamin D2) er et godt uttrykk for vitamin D-status, men å tolke analyseresultatet i forhold til referanseområdet gir ikke det riktige inntrykk av pasientens tilstand. Det kan skyldes at mange personer i referansepopulasjonen ikke har optimal vitamin D-status (2). Brukerhåndbok for Laboratoriemedisinsk klinikk har utarbeidet en oversikt over hvordan man bør tolke blodprøvesvarene. Et 25(OH) D-nivå under 30 nmol/L representerer en uttalt mangel, 30-50 nmol/L angis som mangel, 50-75 nmol/L som mulig mangel og 75-150 nmol/L som ønsket konsentrasjon. Intoksikasjon angis som 25(OH) D-nivå over 375 nmol/L (2). Andre kilder angir 50-125 nmol/L som optimalt nivå og at toksiske symptomer er sett ved verdier over 250 nmol/L (3).

Øvre tolerable inntaksnivå for vitamin D er satt til 4000 IE (100 mikrogram) per dag for voksne (1, 4, 5). Vitamin D3 (kolekalsiferol) foretrekkes fremfor vitamin D2 (ergokalsiferol) (3). Et for høyt inntak av kolekalsiferol kan føre til hypervitaminose D, og for mye vitamin D kan forårsake unormalt høye verdier av kalsium i blodet, som kan føre til skader i bløtvev og nyrer. Symptomer på hyperkalsemi kan inkludere anoreksi, tørste, kvalme, oppkast, forstoppelse, abdominale smerter, muskelsvakhet, fatigue, mentale forstyrrelser, polydipsi, polyuri, smerter i beinsubstansen, nefrokalsinose, nyrestein og i alvorlige tilfeller hjertearytmier (1, 4, 6). Pasienter som har nyrestein bør vurderes av lege før behandling med vitamin D og kalsium (7).

Vitamin D øker opptak av kalsium og fosfat fra tarmen, men nyrestein står ikke nevnt verken som bivirkning eller kontraindikasjon i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for kolekalsiferol. Under forsiktighetsregler angis det at tilleggsdoser med vitamin D skal inntas under nøye medisinsk tilsyn, og i slike tilfeller er det nødvendig å kontrollere kalsiumnivåene i serum samt utskillelse av kalsium i urin ofte (4).

Idiopatisk hyperkalsiuri er assosisert med en lett forhøyet kalsitriol (1,25-dihydroksykolekalsiferol), selv om verdiene sjeldent er utenfor normalområdet. Høyt kalsitriol ble forbundet med høyere risiko for nyrestein hos menn i én studie, der et høyt inntak av animalsk protein ble antatt å bidra både til høyt kalsitriol og til tendensen til dannelsen av nyrestein. Betydningen av kalsitriol i plasma er usikker. Genetisk locus for vitamin D-reseptoren har vært knyttet til forekomst av minst en steinepisode i en stor kohortstudie av franske kanadiere, men dette er ikke bekreftet og flere studier er nødvendig (8).

Nyrestein
Viktige risikofaktorer for å danne nyrestein er høyt inntak av animalsk protein og lav diurese. Dannelse av nyresteiner er avhengig av en rekke faktorer, inkludert inntak av kalsium. Det er ikke avklart i hvilken grad bruk av kalsiumtilskudd øker risikoen for å utvikle nye steiner, men det ser ikke ut til å dreie seg om en stor risikoøkning. Overdreven bruk av kombinasjonspreparatatet kalsiumkarbonat og kolekalsiferol (Calcigran Forte) kan gi hyperkalsemi og hyperkalsiuri (9, 10). Tiltrekkelig væskeinntak er kanskje det viktigste tiltaket for å redusere sjansen for dannelse av nye steiner (10).

Oppfølging
Ved 25(OH) D)-nivå under 25 nmol/L anbefales generelt kolekalsiferol 60 000 IE x 1 ukentlig i 6-8 uker eventuelt 4000 IE x 1 daglig i tre måneder (3). For å unngå at vitamin D-tilskudd medfører for høyt nivå av vitamin D og gir hyperkalsemi, vil vi anbefale å måle serumkonsentrasjonen av kalsium, vitamin D og nyrefunksjon før oppstart av behandling med kolekalsiferol, tre måneder etter behandlingsstart og underveis ved langtidsbehandling. Ved nedsatt nyrefunksjon bør kalsium- og fosfatnivåene kontrolleres. Vitamin D i form av kolekalsiferol metaboliseres ikke normalt hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon og andre former for vitamin D skal derfor benyttes (2).

KONKLUSJON
Det er ingen grunn til å tro at korrigering av en vitamin D-mangel vil påvirke tendensen til nyrestein hos den aktuelle pasienten med nyrestein. Det anbefales å ha et 25(OH) D-nivå over 50 nmol/l, og den aktuelle pasienten bør behandles med vitamin D. Derimot kan en overdosering av vitamin D medføre hyperkalsemi, som igjen kan føre til nyrestein, og det er grunnen til at pasienter som har nyrestein bør vurderes av lege før behandling med vitamin D. Vi anbefaler oppfølging med serumkonsentrasjonsmålinger av kalsium, vitamin D og nyrefunksjon før oppstart og underveis i behandlingen med kolekalsiferol. Tilstrekkelig væskeinntak kan forebygge dannelsen av nye nyresteiner.

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 9126, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  2. Labhåndbok. Avdeling for medisinsk biokjemi, St.Olavs hospital. Vitamin D (25-OH-Kalsidiol). http://www.helse-midt.no/ftp/stolav/labhandboker/Medisinsk_biokjemi/ambbok.html (Lest: 19. februar 2019).
  3. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. Vitamin D-mangel (Sist oppdatert: 2015).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Divisun. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2017).
  5. Langaas HC, Bandlien CL. Tilskudd av vitamin D til friske voksne. www.relis.no (Publisert: 18. april 2018).
  6. Grey A, Bolland M. Web of industry, advocacy, and academia in the management of osteoporosis. BMJ 2015; 351: h3170.
  7. Avenell A, Gillespie W et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD000227.
  8. Curhan GC. Risk factors for calcium stones in adults. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. mai 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2016).
  10. RELIS database 2014; spm.nr. 8577, RELIS Vest (www.relis.no).