Propranolol ved hemangiom til barn
Fråga: Ei ellers frisk jente på tre år har hatt et større hemangiom over et øyebryn fra få måneders alder. Fra 1-års alder begynte det å gå i regress, men de siste månedene har utviklingen stagnert. Pasienten har en tumor på 12 mm i diameter med tydelige kartegninger over øyebrynet i regress-stadium for kavernøst hemangiom. Hun har ingen fysiske plager, og hemangiomet er ikke til hinder for synet. Vi har erfaring med bruk av betablokkere topikalt på hemangiomer hos yngre barn, men er usikker på nytten når lesjonen har begynt å gå i regress. Vi har også lest en artikkel om et barn på 14 måneder hvor barnet fikk hjertestans under en virusinfeksjon ved bruk av propranolol peroralt (1). I artikkelen anbefales forsiktighet ved bruk av propranolol peroralt til barn over seks måneder. Hvordan er sikkerheten ved bruk av topikal propranolol hos et barn på tre år? Finnes det dokumentasjon på effekt når et hemangiom allerede har begynt å gå i regress?
Svar: Omkring 10-15% av infantile hemangiomer krever behandling, men flesteparten har spontan remisjon. Det er likevel ikke uvanlig med hudforandringer som telangiektasier, endret elastisitet og fibrøst fettvev etter remisjonen, spesielt ved overfladiske hemangiomer (2).
I den nevnte kasuistikken (1) fikk et 14 måneder gammelt barn propranolol 2 mg/kg/dag peroralt fordelt på to doser i 40 dager, før barnet fikk en virusinfeksjon og hjertestans mens barnet satt på toalettet. Barnet hadde fra før for vane å holde pusten til det ble blekt og cyanotisk (affektanfall). I tillegg til dette hadde barnet en genvariant som er assosiert med redusert mengde CYP2D6-enzym, noe som kan ha medført redusert metabolisme og økt konsentrasjon av propranolol. Barnet fikk alvorlig nevrologisk sekvele med epilepsi. Forfatterne anbefaler som følge av dette å starte peroral propranololbehandling mot hemangiom med 0,5-1 mg/kg/dag og titrere dette til en måldose på 2-3 mg/kg/dag over noen uker. Samtidig anbefales overvåkning av hjertefrekvens og blodtrykk de første 2-3 timene ved første doseinntak og ved hver doseøkning (1). Kasuistikken viser også til et annet tilfelle der et barn opplevde hjerte- og lungestans etter bronkiolitt ved behandling med propranolol mot hemangiom. Denne har vi ikke lyktes med å skaffe nærmere opplysninger om (3).
En oversiktartikkel fra 2018 har gjennomgått 12 artikler med totalt 597 pasienter og 632 hemangiomer hvor topikal behandling av hemangiom med propranolol er brukt. Forfatterne oppsummerer at propranololkonsentrasjonen i de topikale preparatene varierte fra 0,5% til 5% og behandlingen varierte fra to uker til 16,5 måneder i studiene. Totalt så man forbedring i 90% av lesjonene, og mer enn 50% reduksjon i størrelse ble sett for 59% av lesjonene. Tidlig behandling (pasient yngre enn tre måneder) var assosiert med bedre resultat enn ved senere oppstart av behandlingen. Topikal propranololbehandling ble vurdert som tryggere enn peroral propranololbehandling, men kan være mindre effektivt. Ingen systemiske bivirkninger ble rapportert, men mindre alvorlige lokale bivirkninger (erytem og kløe) ble rapportert for 1,3% (2).
Forfatterne av oversiktartikkelen påpeker at verken styrke på topikal propranolol eller doseringsfrekvens er endelig avklart ved hemangiom. De foreslår 2% propranolol og påføring to ganger daglig på grunn av kun marginale forskjeller i resultat ved høyere konsentrasjoner og påføring tre ganger daglig. Videre antas det at årsaken til at peroral propranololbehandling gir noe bedre og raskere respons enn topikal propranololbehandling skyldes at virkningsmekanismen kan være både lokal og systemisk. Konsentrasjonstoppen for propranolol i huden er mye høyere ved topikal administrasjon av propranolol enn ved peroral administrasjon. Forfatterne konkluderer med at propranolol topikalt kan være det beste alternativet for pasienter med små, overfladiske hemangiomer hvor kosmetisk eller symptomatisk byrde ikke krever peroral behandling (2).
Topikal behandling av hemangiom med timolol er sammenlignet med peroral behandling med propranolol i en studie med 724 pasienter med 362 i hver av behandlingsgruppene. Responsraten var 97% for peroral propranololbehandling og 96,4% for topikal timololbehandling. Det ble ikke rapportert noen systemiske bivirkninger av timolol topikalt, men slike bivirkninger forekom hos 3,9% av de som ble behandlet med propranolol peroralt. Studien fant ingen signifikant sammenheng med noen andre parametre enn at tidligere behandlingsstart var assosiert med bedre resultat enn senere behandlingsstart (4).
En Cochrane kunnskapsoppsummering fant at både propranolol peroralt og timolol topikalt var mer effektivt enn placebo ved hemangiom, men fant ingen forskjell mellom behandlingene. Det var en ikke-signifikant tendens til flere bivirkninger blant pasienter behandlet med propranolol peroralt sammenlignet med hos de som ble behandlet med timolol topikalt i de inkluderte studiene (5).
KONKLUSJON
Topikal behandling med propranolol er ikke assosiert med systemiske effekter eller bivirkninger. Det foreligger begrenset med dokumentasjon på topikal behandling av hemangiom med propranolol, og enda mindre på hemangiomer som har gått i regress. Tidlig behandling har vært assosiert med bedre resultater, men dette utelukker ikke at propranolol topikalt vil ha effekt i dette tilfellet. Den nevnte kasuistikken (1) beskriver peroral propranololbehandling i et spesielt tilfelle, og fremstår etter vår vurdering som lite relevant for den aktuelle problemstillingen med topikal propranololbehandling av hemangiom over øyebrynet.
- Tosoni A, Cutrone M et al. Cardiac arrest in a toddler treated with propranolol for infantile hemangioma: a case report. Ital J Pediatr 2017; 43(1): 103.
- Price A, Rai S et al. Topical propranolol for infantile haemangiomas: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(12): 2083-9.
- Saidi W, Zaouali A et al. Cardiorespiratory arrest following bronchiolitis in a child treated with propranolol for hemangioma Abstract, Article in French. Ann Dermatol Venereol 2014; 141(8-9): 528-9.
- Wu HW, Wang X et al. Topical Timolol Vs. Oral Propranolol for the Treatment of Superficial Infantile Hemangiomas. Front Oncol 2018; 8: 605.
- Novoa M, Baselga E et al. Interventions for infantile haemangiomas of the skin. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4:CD006545.