Standardisert dosering og effekt av munnspray med cannabinoider (Sativex)
Fråga: Pasient i 40-årene med Tourettes syndrom har startet forsøksvis behandling med munnspray med cannabinoider (Sativex). Pasienten er foreløpig i en opptrappingsplan og har hyppige doseringer per dag. Legemidlet smaker vondt. Hvor lenge skal det gå fra doseinntak til pasienten kan drikke vann? Pasienten har fått beskjed om å standardisere doseringen med tanke på matinntak, men skjønner ikke hva det innebærer. Hvordan påvirker matinntak biotilgjengeligheten til legemidlet? Er det noe erfaring med hvor lang tid det kan ta før pasienten begynner å kjenne effekten av legemidlet?
Svar: Sativex munnspray inneholder to typer cannabinoider: delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD) (1).
Standardisert dosering og biotilgjengelighet
For å minimere variasjonen i biotilgjengelighet hos den enkelte pasient angir den godkjente norske preparatomtalen (SPC) at administrasjonen av Sativex bør standardiseres så mye som mulig med tanke på måltider (1), uten at dette spesifiseres nærmere.
Når Sativex ble administrert samtidig med mat, var gjennomsnittlig maksimal konsentrasjon (Cmaks) og areal under kurven (AUC) for THC henholdsvis 1,6 og 2,8 ganger høyere sammenlignet med ved fastende forhold. Tilsvarende verdier for CBD var 3,3 og 5,1 ganger høyere (1). Samtidig administrering med mat ser ut til å øke biotilgjengeligheten av legemidlet. Dersom dosene tas mest mulig systematisk, enten fastende eller i forbindelse med måltider, vil variasjonen i biotilgjengelighet fra dose til dose reduseres.
Cannabinoidene blir raskt absorbert, innen 30 minutter, fra munnslimhinnen (2). Vi har ikke funnet eksakt informasjon om man trenger å vente med inntak av drikke og eventuelt hvor lenge etter administrasjonen av munnsprayen man bør vente med å drikke.
Tid frem til effekt
Preparatomtalen angir også at både THC og CBD absorberes relativt hurtig etter administrasjon av Sativex, og stoffene kan måles i plasma innen 15 minutter etter én enkel administrasjon på munnslimhinnen. En gjennomsnittlig Cmaks på omtrent 4 ng/ml oppnås 45–120 minutter etter administrasjon av en enkeltdose på 10,8 mg THC (hver dose av Sativex munnspray inneholder 2,7 mg THC) (1).
En systematisk litteraturgjennomgang fra 2017 så på effekten ved bruk av medisinsk cannabis for psykiatriske bevegelser og nevrodegenerative lidelser. Artikkelen inkluderer to små randomiserte, kontrollerte (RCT) studier (totalt 36 deltagere) som foreslo at kapsler med innhold av THC kan være assosiert med en bedring i alvorlighetsgraden av tics hos pasienter med Tourettes syndrom. Studiene ble vurdert å være av lav kvalitet med en stor og usikker risiko for bias (metodefeil) (3). Det er ingen store kontrollerte studier som har sett på effekten av cannabinoider ved Tourettes syndrom.
Vi har ikke funnet studier som har sett på en eventuell effekt av munnspray med cannabinoider for Tourettes syndrom, kun kasuistikker. En kasusrapport, publisert i 2017, omhandler en ung mann med behandlingsresistent Tourettes syndrom som syntes å ha effekt av munnspray med cannabinoider. Pasienten hadde en bedring i symptomer (tics) ved kliniske vurderinger som ble gjennomført to uker etter oppstart med behandlingen (4).
Sativex er kun indisert for symptomforbedring hos voksne pasienter med moderat til alvorlig spastisitet grunnet multippel sklerose (MS). Preparatomtalens informasjon angående titrering og dosering er derfor kun gjeldende for denne indikasjonen. Preparatomtalen angir at en titreringsperiode er nødvendig for å nå optimal dose. Antall av og tidspunkt for sprayene varierer fra pasient til pasient, og dosen kan spres utover dagen etter individuell respons og tolerabilitet (1). Det er ut i fra tilgjengelig informasjon derfor vanskelig å anslå ved hvilke doser og når denne pasienten eventuelt vil kunne få effekt av legemidlet.
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet eksakt informasjon om hvor lenge etter administrasjon man bør vente før inntak av drikke, og om hvorvidt inntak av drikke påvirker absorpsjonen eller ikke. Samtidig administrering med mat ser ut til å øke biotilgjengeligheten av legemidlet. Dersom dosene tas systematisk, enten fastende eller i forbindelse med måltider, vil variasjonen i biotilgjengelighet fra dose til dose reduseres. Det er ut i fra tilgjengelig informasjon vanskelig å anslå når denne pasienten eventuelt vil kunne få effekt av legemidlet.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sativex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2015).
- Lexicomp in UpToDate. Nabiximols: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. februar 2019).
- Lim K, See YM et al. A Systematic Review of the Effectiveness of Medical Cannabis for Psychiatric, Movement and Neurodegenerative Disorders. Clin Psychopharmacol Neurosci 2017; 30; 15; 301-312.
- Kanaan AS, Jakubovski E et al. Significant Tic Reduction in An Otherwise Treatment-Resistant Patient with Gilles de la Tourette Syndrome Following Treatment with Nabiximols. Brain Sci 2017 Apr 26;7 (5).