Behandlingspause ved bytte fra teriflunomid til rituksimab
Fråga: Hvor lang behandlingspause bør MS-pasienter ha ved bytte fra teriflunomid (Aubagio) til rituksimab (MabThera)?
Svar: Rituksimab er et monoklonalt hybrid antistoff som ikke har godkjent indikasjon i behandling av multippel sklerose (MS). Til tross for begrenset dokumentasjon og manglende godkjent indikasjon brukes rituksimab ved en rekke autoimmune tilstander, deriblant MS (1).
Hos MS-pasienter var medianverdien for halveringstid (t1/2) omtrent 19 dager etter gjentatte doser av 14 mg teriflunomid. Hvis man bestemmer seg for å stoppe behandlingen med teriflunomid, vil start av andre behandlinger innenfor intervallet på 5 halveringstider (ca. 3,5 måneder, men kan være lengre hos noen pasienter) føre til samtidig eksponering for teriflunomid. Dette kan føre til en additiv påvirkning på immunsystemet, og forsiktighet er derfor påkrevd (2).
UpToDate opplyser at samtidig administrering av teriflunomid og andre potensielle immunsuppressive legemidler, eller bytte fra teriflunomid til et annet immunsuppressivt legemiddel, krever hyppigere monitorering av hematologiske bivirkninger. I følge flere kilder kan den immunsuppressive effekten av immunsuppressive legemidler forsterkes og risikoen for alvorlige infeksjoner kan dermed være økt (3-5).
I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) oppgis det at ved seponering og skifte av immunmodulerende MS-behandling er det to hensyn som må veies mot hverandre: Faren for reaktivering og rebound (reaktivering med høyere sykdomsaktivitet enn før behandling) av MS-sykdommen etter seponering, og risiko for opportunistiske infeksjoner ved samtidig virkning av to immunmodulerende behandlinger, særlig ved økt fare for progressive multifokal leukoencefalopati. Risikoen for tilbakefall eller økning i sykdomsaktivitet er tilstede ved seponering av flere legemidler brukt til behandling av MS. Risikoen er økt ved høy inflammatorisk sykdomsaktivitet før oppstart eller under behandling, og er på topp omtrent fire måneder etter seponering. Det tar minst 8-12 uker før effekt av et nytt medikament er etablert. Ved risiko for tilbakefall av sykdomsaktivitet er det derfor ønskelig med kort utvaskingstid (få uker), selv om det innebærer samtidig effekt av to immunmodulerende medikamenter og økt fare for oportunistiske infeksjoner. NELs anbefalinger for utvasking ved skifte av MS-behandling er basert på kliniske erfaringer og teoretiske vurderinger med mangelfull evidens. De oppgir at forrige immunmodulerende behandling bør være seponert, lymfocytt tallet bør være normalisert før oppstart med nytt medikament og oppgir som forslag at utvaskingsperiode for teriflunomid bør være akselerert/forsert eliminasjon og deretter direkte oppstart av nytt immunmodulerende legemiddel (6).
Preparatomtalen til teriflunomid og NEL oppgir en eliminasjonsprosedyre for legemidlet. Teriflunomid elimineres sakte fra plasma. Uten akselerert eliminasjonsprosedyre tar det i gjennomsnitt åtte måneder eller opp til to år hos noen pasienter før de har en plasmakonsentrasjon på <0.02 mcg/mL (>98% redusert plasmakonsentrasjon). Ved akselerert eliminasjonsprosedyre kan disse lave plasmakonsentrasjonene være nådd innen 11 dager. Akselerert eliminasjonsprosedyre kan være aktuelt når pasient blir gravid eller ønsker å bli gravid, ved mistanke om legemiddelindusert leverskade og når akselerert fjerning av legemidlet er ønskelig. Anbefalt prosedyre for utvasking av teriflunomid er administrasjon av oralt kolestyramin 8 gram 3 ganger daglig i 11 dager. Hos pasienter som ikke tolererer dette regimet, kan doseringen reduseres til 4 gram 3 ganger daglig. Hvis toleranse er et problem, trenger ikke kolestyramin gis påfølgende dager hvis det ikke er behov for rask reduksjon i plasmakonsentrasjon. Oralt aktivt kull (50 gram 2 ganger daglig i 11 dager) kan være et alternativ til kolestyramin (2, 7).
KONKLUSJON
Ved risiko for tilbakefall av sykdomsaktivitet er det ønskelig med kort utvaskingstid (få uker) ved bytte av MS-behandling, selv om at det innebærer samtidig effekt av to immunmodulerende medikamenter og økt fare for oportunistiske infeksjoner. Forrige immunmodulerende behandling bør være seponert og lymfocytt tallet bør være normalisert før oppstart med nytt medikament. For teriflunomid er akselerert eliminasjon og deretter direkte oppstart av nytt legemiddel en mulig byttestrategi. Ved akselerert eliminasjonsprosedyre kan lave plasmakonsentrasjoner (<0.02 mcg/mL) av teriflunomid være nådd innen 11 dager. Anbefalt prosedyre for utvasking av teriflunomid er administrasjon av oralt kolestyramin 8 gram 3 ganger daglig i 11 dager eller aktivt kull 50 gram 2 ganger daglig i 11 dager.
- Raknes G, Westergren T. Rituksimab eller okrelizumab ved multippel sklerose? http://relis.no (Publisert: 15. oktober 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aubagio. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. januar 2018).
- Lexicomp in UpToDate. Teriflunomide: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. mars 2018).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 6. mars 2018).
- American Academy of Neurology. Practice Guideline: disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. http://www.aan.com (Publisert: 23. april 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Utvasking ved skifte av MS behandling. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. februar 2019).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Teriflunomid (Aubagio) - Eliminasjonsprosedyre for Aubagio. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 15. februar 2019).